2) 1,0-1,2
3) 0,7-0,6
4) 0,6-0,3 (+)
Правильным является диапазон 0,6–0,3 г/кг/сут. При снижении скорости клубочковой фильтрации уменьшается масса функционирующих нефронов и ухудшается выведение азотистых метаболитов, фосфатов и нелетучих кислот. Избыточное поступление белка усиливает внутриклубочковую гипертензию и гиперфильтрацию, способствует накоплению мочевины и уремических токсинов, поэтому в додиализных стадиях его содержание уменьшают ступенчато.
Для пациентов со стабильным течением ХБП и СКФ 29–15 мл/мин/1,73 м2 ориентиром обычно служит около 0,6 г/кг/сут; при дальнейшем прогрессировании возможно снижение до 0,3–0,4 г/кг/сут, как правило, под наблюдением нефролога и диетолога, иногда с добавлением незаменимых аминокислот или их кетоаналогов. Строгая гипопротеиновая диета допустима только при достаточной энергетической ценности рациона, обычно около 30–35 ккал/кг/сут, поскольку дефицит энергии приводит к катаболизму собственных белков и белково-энергетической недостаточности.
| Клиническая ситуация | СКФ, мл/мин/1,73 м2 | Ориентировочное содержание белка, г/кг/сут | Основной принцип |
|---|---|---|---|
| ХБП G3a | 45–59 | Около 0,8–1,0 | Умеренное ограничение с контролем питания и факторов прогрессирования |
| ХБП G3b | 30–44 | Около 0,6–0,8 | Постепенное снижение белка при сохранении адекватной калорийности |
| ХБП G4 | 15–29 | Около 0,6; у отдельных пациентов ниже | Додиализная гипопротеиновая диета с мониторингом азотистого обмена и нутритивного статуса |
| ХБП G5 без диализа | <15 | 0,3–0,6 | Низкобелковый рацион, а наиболее строгий уровень — только у стабильных пациентов под специализированным наблюдением |
| Гемодиализ | Заместительная терапия | Примерно 1,0–1,2 | Потребность возрастает из-за потерь аминокислот и повышенного катаболизма во время процедур |
| Перитонеальный диализ | Заместительная терапия | Примерно 1,2–1,3 | Учитываются потери белка с диализатом и степень белково-энергетической недостаточности |
Следовательно, диапазон 0,6–0,3 г/кг/сут отражает ступенчатую коррекцию белковой нагрузки при выраженном снижении функции почек, а не обязательную одинаковую дозу для всех больных. Нижняя граница не применяется автоматически при воспалении, инфекции, истощении или выраженном катаболизме. Эффективность и безопасность диеты оценивают по динамике массы тела и мышечной массы, мочевины, бикарбоната, калия, фосфора и клинических признаков уремии. После начала диализа белок, напротив, обычно увеличивают.