2) сартаны (+)
3) бета-блокаторы
4) прямые ингибиторы ренина
Сартаны являются предпочтительными препаратами при сочетании артериальной гипертензии и подагры, поскольку эффективно снижают артериальное давление и не способствуют повышению концентрации мочевой кислоты. Наиболее обоснованным выбором считается лозартан: он блокирует рецепторы ангиотензина II типа AT1, уменьшая вазоконстрикцию и альдостерон-зависимую задержку натрия, а также обладает урикозурическим эффектом. Лозартан частично ингибирует переносчик мочевой кислоты URAT1 в проксимальных канальцах почек, увеличивая её выведение с мочой.
Тиазидные и, в меньшей степени, петлевые диуретики уменьшают почечный клиренс уратов и могут вызывать гиперурикемию, провоцируя приступы подагрического артрита. Бета-адреноблокаторы также способны неблагоприятно влиять на обмен мочевой кислоты и не имеют специфических преимуществ у таких пациентов. Другие представители группы блокаторов рецепторов ангиотензина II обычно оказывают нейтральное влияние на уровень уратов, поэтому при наличии подагры предпочтение при возможности отдают именно лозартану; выбор препарата дополнительно определяется функцией почек, сердечно-сосудистым риском и наличием альбуминурии.
| Класс препарата | Влияние на мочевую кислоту | Тактика при артериальной гипертензии и подагре |
|---|---|---|
| Лозартан | Снижает реабсорбцию уратов через URAT1, повышает их почечное выведение | Предпочтительный вариант при отсутствии противопоказаний |
| Другие сартаны | В основном нейтральное или менее выраженное влияние на уровень уратов | Допустимы при наличии показаний, но урикозурического преимущества лозартана обычно не имеют |
| Тиазидные диуретики | Снижают клиренс мочевой кислоты и могут вызывать гиперурикемию | По возможности избегают или заменяют при клинически значимой подагре |
| Петлевые диуретики | Способствуют задержке уратов; риск выше при длительном применении | Используют только при наличии специальных показаний, например застойной сердечной недостаточности |
| Бета-адреноблокаторы | Могут уменьшать выведение мочевой кислоты и повышать риск гиперурикемии | Назначают при сопутствующих показаниях, а не как предпочтительный класс при подагре |
| Прямые ингибиторы ренина | Не обладают доказанным урикозурическим эффектом | Не имеют специфического преимущества перед сартанами и ограниченно применяются в современной практике |
Выбор антигипертензивной терапии не заменяет уратснижающее лечение подагры и контроль целевого уровня мочевой кислоты. При назначении лозартана необходимо оценивать скорость клубочковой фильтрации, концентрацию калия и креатинина. При хронической болезни почек и альбуминурии блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы имеет дополнительные нефропротективные преимущества. Диуретик может сохранять показания при сердечной недостаточности или резистентной гипертензии, но в этом случае требуется коррекция гиперурикемии и наблюдение за частотой приступов.