2) халазию кардии
3) атрезию двенадцатиперстной кишки
4) пилоростеноз (+)
Наиболее вероятен гипертрофический пилоростеноз — врожденное или функционально обусловленное утолщение циркулярного мышечного слоя привратника с прогрессирующим сужением его просвета. Заболевание обычно манифестирует на 2–8-й неделе жизни: после кормления возникает нарастающая рвота фонтаном створоженным молоком, при этом ребенок часто сохраняет аппетит и вскоре снова проявляет признаки голода.
Рвота не содержит желчи, поскольку препятствие расположено проксимальнее двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка. По мере прогрессирования обструкции появляются обезвоживание, недостаточная прибавка массы тела, видимая перистальтика желудка; иногда в правом подреберье или эпигастрии пальпируется плотное образование размером с оливку . Длительная рвота приводит к гипохлоремическому гипокалиемическому метаболическому алкалозу.
Основной метод подтверждения диагноза — ультразвуковое исследование привратника: оценивают толщину мышечного слоя и длину пилорического канала, обычно патологическими считают толщину около 3 мм и более и длину около 15–16 мм и более с нарушением прохождения содержимого. Лечение проводят после инфузионной коррекции дегидратации и электролитных нарушений; стандартным хирургическим вмешательством является экстрамукозная пилоромиотомия по Рамштедту.
| Состояние | Возраст и течение | Характер рвоты | Ключевые отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Гипертрофический пилоростеноз | Чаще 2–8 недель жизни, симптомы постепенно нарастают | Обильная, фонтаном , створоженным молоком, без желчи | Оливка в эпигастрии, видимая перистальтика, алкалоз; на УЗИ утолщенный и удлиненный привратник |
| Халазия кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс | Возможны с первых недель, течение обычно волнообразное | Срыгивания или рвота небольшими порциями, не обязательно фонтаном | Нет фиксированной обструкции выходного отдела желудка; отсутствуют типичные ультразвуковые признаки пилоростеноза |
| Атрезия двенадцатиперстной кишки | Обычно проявляется в первые сутки жизни | Чаще желчная рвота, особенно при расположении препятствия ниже фатерова сосочка | Вздутие эпигастрия, симптом двойного пузыря на рентгенограмме или УЗИ |
| Инвагинация кишечника | Чаще 4–9 месяцев, начало острое | Рвота может стать желчной по мере развития непроходимости | Приступообразная боль, беспокойство, кровь и слизь в стуле, пальпируемое опухолевидное образование; на УЗИ симптом мишени |
| Пилороспазм | Чаще в раннем неонатальном периоде, симптомы нестойкие | Непостоянная рвота или срыгивания, обычно менее выраженные | Нет устойчивого утолщения мышечного слоя и удлинения канала; при динамическом УЗИ возможно самостоятельное открытие привратника |
| Высокая кишечная непроходимость | Может проявиться в любом возрасте, часто остро | Нередко желчная, с быстрым ухудшением состояния | Вздутие живота, задержка стула и газов, уровни жидкости на обзорной рентгенограмме; требуется поиск механического препятствия |
Сочетание возраста около трех недель, прогрессирующей рвоты фонтаном и отсутствия желчи является классическим для гипертрофического пилоростеноза. Желчная рвота, раннее начало непосредственно после рождения или выраженный болевой синдром требуют прежде всего исключения других вариантов кишечной непроходимости. До операции важно восстановить объем циркулирующей жидкости и нормализовать электролитный состав крови, поскольку метаболические нарушения повышают анестезиологический риск.