2) пункционная биопсия яичка
3) электроэякуляция
4) виброэякуляция (+)
Виброэякуляция (пенильная вибростимуляция, PVS) является методом первой линии для получения эякулята у мужчин с анэякуляцией или выраженной задержкой эякуляции, если сохранён спинальный рефлекторный аппарат. Ритмическая высокочастотная стимуляция головки полового члена активирует афферентные волокна дорсального нерва, спинальный генератор эякуляции и координированную работу симпатических и соматических центров, обеспечивающих эмиссию и экспульсию семенной жидкости. Метод особенно эффективен при нейрогенной анэякуляции с поражением спинного мозга выше уровня пояснично-крестцовых центров, а также может применяться при психогенной или медикаментозно обусловленной задержке эякуляции.
Выбор виброэякуляции определяется её неинвазивностью, возможностью амбулаторного и повторного выполнения, отсутствием необходимости в хирургическом доступе к яичку и обычно — в общей анестезии. Эректогенные препараты улучшают качество эрекции, но не восстанавливают непосредственно рефлекс эмиссии и экспульсии спермы. Электроэякуляция используется при неэффективности вибростимуляции или нарушении рефлекторной дуги, а пункционная биопсия яичка рассматривается как более инвазивный способ при невозможности получить эякулят либо при сопутствующей азооспермии.
| Клиническая ситуация | Диагностический признак или механизм | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Анэякуляция при сохранённой спинальной рефлекторной дуге | Отсутствие эякулята при наличии потенциала сперматогенеза; возможна нейрогенная причина с поражением выше пояснично-крестцовых центров | Виброэякуляция как метод первой линии |
| Неэффективность вибростимуляции или повреждение рефлекторной дуги | Поражение конуса спинного мозга, корешков или периферических нервов; отсутствие адекватного ответа на механическую стимуляцию | Электроэякуляция с использованием ректального электрода, часто с обезболиванием или анестезией |
| Ретроградная эякуляция | После оргазма отсутствует или резко уменьшен антероградный эякулят; сперматозоиды обнаруживаются в постэякуляционной моче | Исследование и сбор сперматозоидов из мочи, коррекция причины; при необходимости — применение методов ВРТ |
| Преимущественно эректильная дисфункция | Нарушение достижения или поддержания эрекции при сохранённой способности к эякуляции | Ингибиторы ФДЭ-5 и другие эректогенные средства; они не являются методом непосредственного получения сперматозоидов |
| Психогенная задержка эякуляции | Ситуационная зависимость симптомов, сохранение эякуляции при мастурбации или во сне, отсутствие органического неврологического дефицита | Сексологическая и психотерапевтическая коррекция; для получения материала к ВРТ может применяться виброэякуляция |
| Медикаментозно обусловленная задержка эякуляции | Связь симптомов с приёмом СИОЗС, антипсихотиков, некоторых антигипертензивных препаратов и других средств | Пересмотр лекарственной терапии лечащим врачом; при необходимости — вспомогательное получение эякулята вибростимуляцией |
| Подозрение на необструктивную азооспермию | Отсутствие сперматозоидов в двух правильно собранных и исследованных образцах эякулята после центрифугирования | Гормональное, генетическое и ультразвуковое обследование; TESE или микро-TESE — только по показаниям, а не как первичный метод при изолированной анэякуляции |
Перед процедурой необходимо уточнить лекарственный анамнез, характер неврологического поражения, наличие оргазма и вероятность ретроградной эякуляции. У пациентов с высоким повреждением спинного мозга вибростимуляция может провоцировать автономную дисрефлексию, поэтому требуется контроль артериального давления и соответствующая профилактика. Полученный материал оценивают спермограммой, после чего сперматозоиды могут быть использованы для внутриматочной инсеминации или экстракорпорального оплодотворения. При неудаче виброэякуляции переходят к электроэякуляции, а хирургические методы применяют после исключения других причин отсутствия сперматозоидов.