2) нежелательно, так как передвижение персонала по операционной с целью транспортировки биологического материала отвлекает врача-хирурга и снижает точность наложения микрохирургических швов
3) обязательно только в тех случаях, когда запланировано получение биологического материала для криоконсервации в рамках той же процедуры
4) обязательно, так как только микроскопия вазальной или эпидидимальной жидкости позволяет определить место для наложения анастомоза (+)
Присутствие клинического эмбриолога необходимо для немедленного микроскопического исследования жидкости, полученной из тестикулярного конца семявыносящего протока или из канальцев придатка яичка. Макроскопическая оценка объёма, прозрачности и вязкости жидкости позволяет лишь предположить уровень обструкции, тогда как обнаружение интактных сперматозоидов, их головок или хвостов непосредственно подтверждает поступление сперматозоидов к исследуемому участку семявыносящих путей.
При наличии прозрачной или опалесцирующей вазальной жидкости, содержащей сперматозоиды либо их структурные элементы, обычно возможно прямое соединение концов семявыносящего протока — вазовазостомия. Отсутствие сперматозоидов, особенно в густой, кремообразной или пастообразной жидкости, указывает на вероятную вторичную обструкцию придатка яичка и необходимость вазоэпидидимоанастомоза. Таким образом, результаты микроскопии способны изменить запланированный объём операции непосредственно во время вмешательства.
При формировании вазоэпидидимоанастомоза эмбриолог последовательно исследует жидкость из вскрываемых эпидидимальных канальцев. Если сперматозоиды не обнаружены, хирург продолжает поиск на более проксимальном уровне, в направлении головки придатка; выявление интактных, предпочтительно подвижных сперматозоидов определяет функционально пригодный уровень для наложения анастомоза. Без такой интраоперационной микроскопической навигации невозможно достоверно установить, содержит ли выбранный каналец сперматозоиды и находится ли он проксимальнее зоны обструкции.
| Интраоперационная находка | Клиническая интерпретация | Хирургическая тактика |
|---|---|---|
| Обильная прозрачная жидкость, интактные подвижные сперматозоиды | Сохранена проходимость тестикулярного отдела протока и придатка | Предпочтительна вазовазостомия |
| Прозрачная жидкость, интактные неподвижные сперматозоиды | Сперматозоиды достигают исследуемого уровня; неподвижность сама по себе не доказывает эпидидимальную обструкцию | Вазовазостомия при благоприятных остальных признаках |
| Обнаружены головки или хвосты сперматозоидов | Имеется сообщение с проксимальными отделами семявыносящих путей, но возможен стаз и дегенерация клеток | Решение о вазовазостомии принимают с учётом качества жидкости и состояния придатка |
| Густая, кремообразная или пастообразная жидкость без сперматозоидов | Высокая вероятность вторичной эпидидимальной обструкции | Ревизия придатка и вазоэпидидимоанастомоз |
| Жидкость из семявыносящего протока не поступает | Возможна выраженная обструкция проксимального отдела или придатка | Поиск пригодного эпидидимального канальца |
| В эпидидимальном канальце сперматозоиды отсутствуют | Выбранный каналец расположен дистальнее функционально проходимого участка | Исследование более проксимального канальца |
| В эпидидимальной жидкости обнаружены интактные или подвижные сперматозоиды | Каналец расположен проксимальнее зоны обструкции и пригоден для отведения сперматозоидов | Наложение вазоэпидидимоанастомоза на выбранном уровне |
Клинический эмбриолог выполняет не наблюдательную, а диагностически значимую функцию, обеспечивая оперативную идентификацию сперматозоидов в малом объёме биологического материала. Его участие также позволяет при наличии показаний выделить пригодные сперматозоиды для резервной криоконсервации, однако это не является единственным основанием для присутствия специалиста. Основная цель исследования — выбрать анатомически и функционально обоснованный тип и уровень реконструкции. Согласованная работа микрохирурга и эмбриолога повышает вероятность восстановления проходимости семявыносящих путей и появления сперматозоидов в эякуляте.