2) кровотечение
3) острая надпочечниковая недостаточность (+)
4) интоксикация
Наиболее вероятна острая послеоперационная надпочечниковая недостаточность, обычно вторичная или третичная по механизму. При субклиническом гиперкортицизме автономная секреция кортизола опухолью подавляет гипоталамо-гипофизарную систему: снижается продукция кортиколиберина и АКТГ, а контралатеральная кора надпочечника подвергается функциональной атрофии. После удаления источника гиперкортизолизма уровень кортизола быстро падает, тогда как восстановление оси гипоталамус — гипофиз — надпочечники занимает недели или месяцы; операционный стресс дополнительно повышает потребность в глюкокортикоидах.
Анорексия, слабость, тошнота, метеоризм и гипотония типичны для дефицита кортизола и нарушения адаптации желудочно-кишечного тракта к стрессу. Лихорадка, в том числе вечерние подъемы температуры, может сопровождать надпочечниковый криз, но является неспецифичным признаком и требует параллельного исключения инфекции. При вторичной недостаточности альдостероновая функция чаще сохранена, поэтому выраженная гиперкалиемия может отсутствовать; гипонатриемия, гипогликемия и снижение кортизола более информативны.
Диагноз подтверждают определением сывороточного кортизола и АКТГ, предпочтительно до введения первой дозы гидрокортизона, если это не задерживает лечение. Утренний кортизол ниже примерно 80–100 нмоль/л (3–4 мкг/дл) существенно поддерживает диагноз, а промежуточные значения требуют стимуляционной пробы с синтетическим АКТГ после стабилизации состояния. При клиническом подозрении лечение начинают немедленно: вводят гидрокортизон в стрессовой дозе, проводят инфузию изотонического раствора, при необходимости корректируют гипогликемию и электролитные нарушения.
| Критерий | Характеристика |
|---|---|
| Патогенез | Подавление секреции АКТГ при длительной автономной продукции кортизола и невозможность контралатерального надпочечника быстро обеспечить потребность организма. |
| Клинические проявления | Выраженная астения, анорексия, тошнота, рвота, боли или дискомфорт в животе, метеоризм, головокружение, гипотония, иногда гипертермия и нарушение сознания. |
| Гемодинамика | Снижение сосудистого тонуса и чувствительности к катехоламинам; при прогрессировании — рефрактерная гипотония и циркуляторный шок. |
| Лабораторные признаки | Низкий кортизол, при вторичной форме — низкий или неадекватно нормальный АКТГ, возможны гипонатриемия, гипогликемия и эозинофилия; гиперкалиемия обычно не выражена. |
| Динамическая диагностика | Стимуляционная проба с тетракозактидом оценивает резерв коры надпочечников; в остром состоянии её не следует проводить вместо немедленного назначения глюкокортикоидов. |
| Отличие от кровотечения | Для кровопотери характерны падение гемоглобина, тахикардия, признаки гиповолемии и возможные данные визуализации; сочетание желудочно-кишечных симптомов с низким кортизолом больше соответствует надпочечниковой недостаточности. |
| Неотложная терапия | Гидрокортизон 100 мг внутривенно болюсно, затем обычно 200 мг в сутки инфузионно или дробно, изотонический раствор натрия хлорида, декстроза при гипогликемии; при вторичной форме флудрокортизон обычно не требуется. |
После адреналэктомии по поводу автономной секреции кортизола необходим плановый контроль функции гипофизарно-надпочечниковой оси. До восстановления эндогенной продукции кортизола назначают заместительную терапию и обучают пациента правилам увеличения дозы при инфекции, травме или другом стрессе. Появление лихорадки не должно автоматически трактоваться как инфекция: при гипотонии и желудочно-кишечных симптомах сначала исключают жизнеугрожающую надпочечниковую недостаточность. Стойкое ухудшение состояния требует лечения в условиях стационара и мониторинга гемодинамики, глюкозы и электролитов.