2) 1-2; инсулинорезистентности
3) 4-6; остеопороза
4) 1-2; остеопороза
При заместительной терапии надпочечниковой недостаточности гидрокортизон распределяют так, чтобы максимально приблизить концентрацию кортизола к физиологическому циркадному профилю: наибольшую часть суточной дозы принимают сразу после пробуждения, последующие дозы постепенно уменьшают. При трёхкратной схеме последнюю, минимальную дозу назначают во второй половине дня, не позднее чем за 4–6 часов до сна. Такой режим уменьшает нефизиологичное повышение концентрации кортизола вечером и ночью.
Поздний приём гидрокортизона поддерживает глюкокортикоидную активность в период, когда секреция эндогенного кортизола в норме должна быть минимальной. Избыточное вечернее воздействие глюкокортикоидов усиливает печёночный глюконеогенез, уменьшает утилизацию глюкозы мышечной и жировой тканью и нарушает нормальную ночную регуляцию углеводного обмена. В результате снижается чувствительность тканей к инсулину, возрастает риск гипергликемии, увеличения массы тела и других метаболических проявлений передозировки.
Остеопороз также может быть осложнением хронического избытка глюкокортикоидов, поскольку они подавляют функцию остеобластов, уменьшают кишечное всасывание кальция и способствуют резорбции костной ткани. Однако его развитие прежде всего связано с длительной избыточной суммарной дозой и продолжительностью воздействия, а не с изолированным поздним приёмом последней дозы. Ограничение вечерней экспозиции направлено главным образом на сохранение циркадного ритма, качества сна и чувствительности к инсулину.
| Компонент заместительной терапии | Рекомендуемый подход | Клиническое обоснование |
|---|---|---|
| Первая доза | Наибольшая доза сразу после пробуждения | Имитирует утренний физиологический пик секреции кортизола |
| Вторая доза | Меньшая доза около полудня или в ранние послеобеденные часы | Поддерживает работоспособность и предотвращает симптомы недостаточности во второй половине дня |
| Третья доза | Самая маленькая доза не позднее чем за 4–6 часов до сна | Предотвращает нефизиологично высокую глюкокортикоидную активность ночью |
| Слишком поздний приём | Не рекомендуется непосредственно перед сном | Может нарушать сон, повышать гликемию и снижать чувствительность тканей к инсулину |
| Признаки избыточной заместительной терапии | Увеличение массы тела, центральное ожирение, гипергликемия, артериальная гипертензия | Указывают на чрезмерную суточную дозу или неблагоприятное распределение препарата |
| Признаки недостаточной заместительной терапии | Слабость, снижение массы тела, ортостатическая гипотензия, тошнота | Могут потребовать пересмотра дозы, режима приёма и оценки соблюдения лечения |
| Длительное наблюдение | Клиническая оценка самочувствия, массы тела, артериального давления и метаболических показателей | Дозу подбирают преимущественно по признакам недостатка или избытка глюкокортикоидов |
Заместительная доза гидрокортизона подбирается индивидуально с учётом режима дня, массы тела, сопутствующих заболеваний и клинической реакции пациента. При инфекции, травме, операции или другом физиологическом стрессе потребность в глюкокортикоидах временно возрастает, поэтому применяются заранее согласованные правила повышения дозы. Пациент должен быть обучен профилактике надпочечникового криза и иметь средства для экстренного парентерального введения гидрокортизона. Коррекция режима проводится так, чтобы устранить симптомы недостаточности без формирования хронического ятрогенного гиперкортицизма.