2) высокий риск падений у пожилых пациентов
3) хроническая болезнь почек с СКФ менее 60 мл/минуту
4) выраженная гипокальциемия (+)
Выраженная гипокальциемия является абсолютным показанием к назначению активных метаболитов витамина D, прежде всего кальцитриола или альфакальцидола, особенно при гипопаратиреозе, хронической болезни почек и нарушении 1α-гидроксилирования витамина D. Эти препараты непосредственно активируют ядерный рецептор витамина D, усиливают кишечное всасывание кальция и фосфатов и способствуют повышению концентрации кальция в крови. При дефиците паратиреоидного гормона или снижении функции почек переход холекальциферола в активную форму недостаточен, поэтому применение нативного витамина D может быть неэффективным.
Клинически значимая гипокальциемия может проявляться парестезиями, мышечными спазмами, карпопедальным спазмом, ларингоспазмом, судорогами и удлинением интервала QT на ЭКГ. Выраженной обычно считают гипокальциемию с общим скорректированным кальцием менее 1,9 ммоль/л либо с клиническими симптомами, хотя пороговые значения зависят от лабораторных референсов и уровня ионизированного кальция. При острой симптомной гипокальциемии необходима неотложная внутривенная терапия кальцием; активный метаболит витамина D используется для поддержания эффекта и коррекции причины гипокальциемии.
| Ситуация | Роль активных метаболитов витамина D | Принцип ведения |
|---|---|---|
| Выраженная или симптомная гипокальциемия | Абсолютное показание, особенно при нарушении секреции или действия паратиреоидного гормона | Неотложная коррекция кальция при острых проявлениях с последующим подбором кальцитриола или альфакальцидола |
| Гипопаратиреоз | Снижение уровня ПТГ уменьшает почечную активацию витамина D и повышает риск гипокальциемии | Активный метаболит назначают длительно вместе с препаратами кальция под контролем кальция, фосфатов и функции почек |
| Хроническая болезнь почек со СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² | Само по себе снижение СКФ не является абсолютным показанием | Сначала оценивают кальций, фосфаты, ПТГ и уровень 25(OH)D; рутинное применение кальцитриола без выраженного вторичного гиперпаратиреоза не рекомендуется |
| Пожилой возраст | Не определяет необходимость активного метаболита | Профилактика дефицита обычно проводится нативным витамином D с учетом питания и лабораторных данных |
| Высокий риск падений | Не является самостоятельным показанием к кальцитриолу или альфакальцидолу | Корректируют дефицит витамина D, нарушения зрения, мышечную слабость и факторы риска падений; избегают гиперкальциемии |
| Гиперкальциемия или гиперфосфатемия | Состояния, повышающие риск осложнений терапии | Активный метаболит противопоказан или требует временной отмены и коррекции кальций-фосфорного обмена |
Назначение активных форм витамина D требует контроля общего или ионизированного кальция, фосфатов, креатинина и, при длительной терапии, кальций-фосфорного произведения. Передозировка может привести к гиперкальциемии, гиперкальциурии, нефролитиазу и кальцификации тканей. Поэтому возраст и риск падений имеют профилактическое значение, но не заменяют доказанную гипокальциемию или установленное нарушение активации витамина D.