2) усиление образования и функциональной активности остеобластов (+)
3) укрепление кристаллической решетки гидроксиаппатита вместо атомов кальция
4) снижение чувствительности к действию остеокластов
Терипаратид представляет собой рекомбинантный фрагмент человеческого паратиреоидного гормона — аминокислоты 1–34, взаимодействующие с рецепторами PTH1R на остеобластах и клетках остеогенного ряда. При прерывистом, обычно ежедневном введении активируются сигнальные пути cAMP/PKA и другие внутриклеточные механизмы, повышаются пролиферация и функциональная активность остеобластов, синтез коллагена I типа и формирование новой костной ткани. Существенное значение имеет также уменьшение апоптоза остеобластов и остеоцитов.
Главный эффект терапии — анаболический: увеличиваются минеральная плотность костной ткани, особенно в поясничном отделе позвоночника, и механическая прочность кости, снижается риск новых позвонковых переломов. Терипаратид не является прямым ингибитором остеокластов; при его применении костное ремоделирование в целом ускоряется, поскольку активированные остеобласты стимулируют остеокластогенез через систему RANK/RANKL. Однако при периодическом воздействии преобладает прирост костеобразования, что и определяет правильность выбранного ответа.
Принципиально важен режим введения: постоянная гиперсекреция паратиреоидного гормона, например при первичном гиперпаратиреозе, способствует усилению резорбции, тогда как кратковременные повторные импульсы имеют преимущественно анаболическое действие. Препарат применяют у пациентов с тяжелым остеопорозом и очень высоким риском переломов, обычно ограниченным курсом, после чего целесообразно назначение антирезорбтивной терапии для закрепления достигнутого эффекта.
| Подход | Основная мишень | Преимущественное влияние на ремоделирование | Клиническая особенность |
|---|---|---|---|
| Терипаратид | Рецепторы PTH1R на остеобластах | Активация костеобразования; при интермиттирующем введении анаболический эффект преобладает | Применяется при тяжелом остеопорозе и очень высоком риске переломов; после курса требуется анти-резорбтивная терапия |
| Абалопаратид | Рецепторы PTH1R, преимущественно конформация, связанная с анаболическим сигналом | Стимуляция активности и выживания остеобластов | Анаболическая терапия для пациентов с высоким риском переломов; доступность зависит от страны |
| Бисфосфонаты | Минерализованная костная ткань и остеокласты | Подавление остеокластической резорбции | Базовая антирезорбтивная терапия; эффект сохраняется после отмены у ряда препаратов |
| Деносумаб | RANKL | Блокада дифференцировки и активности остеокластов | Сильное снижение резорбции; отмена требует последующей терапии из-за риска рикошетной потери костной массы |
| Ромосозумаб | Склеростин | Одновременно усиливает костеобразование и снижает резорбцию | Используется ограниченным курсом у пациентов с очень высоким риском переломов с учетом сердечно-сосудистого профиля |
| Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов | Эстрогеновые рецепторы костной ткани | Умеренное снижение костной резорбции | Наиболее доказанный эффект — профилактика позвонковых переломов у отдельных категорий пациенток |
Ответ на лечение оценивают по динамике минеральной плотности кости методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и по отсутствию новых низкоэнергетических переломов. Биохимический маркер раннего анаболического ответа — повышение P1NP, отражающего синтез коллагена I типа остеобластами. Во время терапии контролируют уровень кальция, функцию почек и факторы риска гиперкальциемии. Выбор последующей антирезорбтивной терапии позволяет сохранить прирост костной массы после завершения анаболического курса.