2) активными метаболитами витамина D (+)
3) хорионическим гонадотропином
4) введением глюконата кальция
Проба с активными метаболитами витамина D может применяться для дифференциации первичного и вторичного гиперпаратиреоза, поскольку активная форма витамина D подавляет транскрипцию гена ПТГ и секрецию паратгормона через рецепторы VDR в клетках околощитовидных желез. При вторичном гиперпаратиреозе, обусловленном дефицитом витамина D или нарушением его поступления, гиперсекреция ПТГ носит преимущественно компенсаторный характер. Восстановление витамин-D-зависимого сигнала приводит к снижению ПТГ, а концентрация кальция нормализуется или повышается.
При первичном гиперпаратиреозе секреция ПТГ автономна и связана с аденомой либо гиперплазией околощитовидных желез. Поэтому введение кальцитриола или другого активного метаболита не вызывает ожидаемого существенного подавления ПТГ; на фоне лечения возможно усиление гиперкальциемии и гиперфосфатемии. Отсутствие подавления ПТГ при уже повышенном уровне кальция поддерживает диагноз первичного гиперпаратиреоза, тогда как выраженное снижение ПТГ после коррекции витамин-D-дефицита характерно для вторичного процесса.
В современной практике такая проба имеет вспомогательное значение и не заменяет стандартное лабораторное обследование. Необходимо определить общий или ионизированный кальций, ПТГ, фосфор, креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации и 25-гидроксивитамин D; результаты интерпретируют с учетом функции почек и возможной автономизации вторичного гиперпаратиреоза.
| Признак | Первичный гиперпаратиреоз | Вторичный гиперпаратиреоз |
|---|---|---|
| Основной механизм | Автономная гиперсекреция ПТГ аденомой или гиперплазией околощитовидных желез | Компенсаторное повышение ПТГ в ответ на гипокальциемию, дефицит витамина D или хроническую болезнь почек |
| Кальций крови | Повышен; ПТГ неадекватно высок для уровня кальция | Снижен или находится в пределах нормы |
| Фосфор крови | Чаще снижен вследствие фосфатурического действия ПТГ | Снижен при дефиците витамина D; может быть повышен при хронической болезни почек |
| 25-гидроксивитамин D | Может быть снижен, но это не является причиной автономной гиперсекреции ПТГ | Часто снижен при алиментарном дефиците, мальабсорбции или нарушении метаболизма витамина D |
| Реакция на активные метаболиты витамина D | ПТГ подавляется слабо или не подавляется; существует риск усиления гиперкальциемии | ПТГ обычно снижается при сохранении чувствительности желез к отрицательной обратной связи |
| Функция почек | Обычно сохранена, если нет сопутствующей хронической болезни почек | Нередко снижена при почечном варианте вторичного гиперпаратиреоза |
| Типичная тактика | Подтверждение диагноза и оценка показаний к хирургическому лечению | Устранение причины: коррекция дефицита витамина D, лечение гиперфосфатемии и хронической болезни почек |
Интерпретация ответа на витамин D должна проводиться динамически, с повторной оценкой кальция и ПТГ. При хронической болезни почек активные метаболиты витамина D назначают особенно осторожно из-за риска гиперкальциемии и гиперфосфатемии. Длительное существование вторичного гиперпаратиреоза может привести к автономизации желез и формированию третичного гиперпаратиреоза, для которого характерна гиперкальциемия и слабый ответ на подавляющую терапию.