2) наследственной атаксии
3) наследственном комбинированном иммунодефиците
4) синдроме ДиДжорджи
Указанный комплекс признаков характерен для синдрома Луи—Бар, или атаксии-телеангиэктазии, — аутосомно-рецессивного заболевания, обусловленного биаллельными патогенными вариантами гена ATM. Белок ATM участвует в распознавании и восстановлении двунитевых разрывов ДНК, поэтому его дефицит приводит к хромосомной нестабильности, повышенной чувствительности к ионизирующему излучению и нарушению созревания лимфоцитов.
Неврологический дебют обычно представлен прогрессирующей мозжечковой атаксией, нарушением координации и нистагмом. Телеангиэктазии появляются преимущественно на конъюнктивах, коже лица и ушных раковин. Иммунологический дефект чаще выражается снижением или отсутствием IgA, иногда снижением отдельных подклассов IgG и нарушением клеточного иммунитета; вследствие этого возникают рецидивирующие синопульмональные инфекции, особенно инфекции верхних дыхательных путей. Для синдрома также типично повышение уровня альфа-фетопротеина, которое имеет диагностическое значение.
Сочетание мозжечковой атаксии, кожно-слизистых телеангиэктазий и преимущественно гуморальной иммунной недостаточности позволяет отличить заболевание от изолированных наследственных атаксий и других первичных иммунодефицитов. Подтверждение проводят с помощью молекулярно-генетического исследования ATM, оценки иммунограммы, уровня иммуноглобулинов и альфа-фетопротеина; функционально может выявляться повышенная радиочувствительность клеток.
| Признак | Синдром Луи—Бар | Синдром Ди Джорджи | Наследственные атаксии без иммунодефицита |
|---|---|---|---|
| Основной генетический дефект | Биаллельные варианты ATM, нарушение репарации ДНК | Чаще делеция 22q11.2 с дефектом развития тимуса и паращитовидных желез | Зависит от нозологии; дефект репарации ДНК и иммуногенеза отсутствует |
| Неврологические проявления | Прогрессирующая мозжечковая атаксия, нистагм, дизартрия | Мозжечковая атаксия не является типичным признаком | Атаксия может быть ведущим проявлением |
| Телеангиэктазии | Характерны: конъюнктивальные и кожные телеангиэктазии | Обычно отсутствуют | Обычно отсутствуют |
| Тип иммунодефицита | Преимущественно дефицит IgA, возможны дефицит подклассов IgG и лимфопения | Преимущественно Т-клеточный иммунодефицит вследствие гипо- или аплазии тимуса | Иммунологические нарушения нехарактерны |
| Инфекционный синдром | Рецидивирующие инфекции ЛОР-органов и нижних дыхательных путей | Рецидивирующие вирусные, грибковые и бактериальные инфекции при выраженном Т-клеточном дефекте | Не является обязательной частью клинической картины |
| Дополнительный диагностический признак | Повышение альфа-фетопротеина, радиочувствительность, повышенный риск злокачественных опухолей | Гипокальциемия, судороги, врождённые пороки сердца, характерные аномалии лица | Специфические признаки определяются конкретным генетическим синдромом |
| Подтверждение диагноза | Молекулярное исследование ATM в сочетании с клинико-иммунологическими данными | Исследование 22q11.2 и оценка Т-клеточного звена иммунитета | Таргетное или экзомное секвенирование по показаниям |
Ведение пациентов включает профилактику и раннее лечение инфекций, заместительную терапию иммуноглобулинами при клинически значимом дефиците антител и регулярный онкологический мониторинг. Ионизирующее излучение следует применять только по строгим показаниям, поскольку клетки при дефекте ATM отличаются повышенной радиочувствительностью. Живые вакцины при выраженном иммунодефиците оцениваются индивидуально, с учётом глубины Т-клеточного нарушения.