2) ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона (+)
3) пробу с голоданием
4) пробу с нагрузкой белком
Ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона основан на оценке сохранности отрицательной обратной связи гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Дексаметазон оказывает глюкокортикоидное действие и в норме подавляет секрецию АКТГ, вследствие чего утренняя концентрация кортизола снижается. При эндогенном патологическом гиперкортицизме автономная продукция кортизола, обусловленная опухолью коры надпочечника или АКТГ-секретирующим образованием, не подавляется адекватно.
При функциональном, или псевдогиперкортицизме, гиперактивация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы обычно сохраняет чувствительность к глюкокортикоидной обратной связи. Поэтому после приема 1 мг дексаметазона в 23:00 утренний кортизол чаще подавляется. К состояниям, способным вызывать функциональный гиперкортицизм, относятся тяжелая депрессия, хронический алкоголизм, морбидное ожирение, декомпенсированный сахарный диабет и выраженный стресс.
Критерием нормального подавления обычно считают утренний кортизол менее 50 нмоль/л (1,8 мкг/дл); превышение этого порога расценивают как положительный скрининговый результат, требующий подтверждения. Тест не является абсолютно специфичным: ложноположительные результаты возможны при приеме препаратов, ускоряющих метаболизм дексаметазона, нарушении его всасывания, эстрогенотерапии и тяжелых сопутствующих заболеваниях. Инсулиновая гипогликемия, голодание и белковая нагрузка для данной дифференциальной диагностики не имеют валидированной диагностической роли.
| Метод или признак | Функциональный гиперкортицизм | Патологический гиперкортицизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Ночной тест с 1 мг дексаметазона | Кортизол обычно подавляется ниже 50 нмоль/л | Подавление отсутствует или недостаточно | Скрининг нарушения автономной секреции кортизола |
| Суточная экскреция свободного кортизола с мочой | Нормальная или умеренно повышенная, нередко вариабельная | Повышена при подтвержденном синдроме Кушинга | Оценивает суммарную продукцию свободного кортизола за 24 часа |
| Ночной слюной кортизол | Сохранено ночное снижение кортизола либо изменения непостоянны | Ночное снижение утрачено | Выявляет нарушение циркадного ритма секреции |
| Ответ на дексаметазон | Относительно сохраненная чувствительность к отрицательной обратной связи | Резистентность к подавляющему воздействию дексаметазона | Отражает функциональное состояние оси АКТГ–кортизол |
| Клинические обстоятельства | Депрессия, алкоголизм, ожирение, стресс, декомпенсация диабета | Прогрессирующие признаки синдрома Кушинга: миопатия, широкие багровые стрии, остеопороз, артериальная гипертензия | Помогают оценить вероятность псевдогиперкортицизма или истинного синдрома Кушинга |
| Инсулиновая гипогликемия | Не используется для различения вариантов гиперкортицизма | Не используется как стандартный тест | Применяется преимущественно для оценки резерва соматотропного гормона и иногда АКТГ |
| Голодание или белковая нагрузка | Не имеют диагностически стандартизированного ответа | Не позволяют подтвердить автономную гиперсекрецию кортизола | Не входят в современные алгоритмы диагностики синдрома Кушинга |
Положительный результат ночного теста сам по себе не устанавливает этиологию гиперкортицизма и обычно требует подтверждения другим рекомендованным исследованием. После подтверждения гиперкортицизма определяют уровень АКТГ, чтобы разграничить АКТГ-зависимые и АКТГ-независимые формы. При подозрении на псевдогиперкортицизм важно лечить основное состояние и оценивать динамику показателей. Таким образом, отмеченный тест основан на различии регуляции кортизола при сохраненной и нарушенной отрицательной обратной связи.