2) пробу с инсулиновой гипогликемией
3) селективный забор крови из надпочечниковых вен
4) селективный забор крови из нижних каменистых синусов (+)
Селективный двусторонний забор крови из нижних каменистых синусов — наиболее точный инвазивный метод разграничения гипофизарной и эктопической секреции адренокортикотропного гормона при подтверждённом АКТГ-зависимом гиперкортицизме. Нижние каменистые синусы принимают венозную кровь, оттекающую от гипофиза, поэтому при кортикотропной аденоме концентрация АКТГ в них существенно превышает его уровень в периферической крови. При АКТГ-эктопическом синдроме источник гормона расположен вне гипофиза, вследствие чего выраженный центрально-периферический градиент отсутствует.
Во время исследования катетеры устанавливают в оба нижних каменистых синуса и одновременно получают образец периферической крови. Диагностическим признаком болезни Иценко–Кушинга считают отношение концентрации АКТГ в каменистом синусе к периферической концентрации не менее 2 до стимуляции либо не менее 3 после введения кортиколиберина или десмопрессина. Отсутствие такого градиента при технически корректном исследовании свидетельствует в пользу эктопической продукции АКТГ.
Исследование особенно показано при отсутствии аденомы на магнитно-резонансной томографии гипофиза, неоднозначных результатах визуализации или выявлении образования диаметром менее 6 мм, поскольку небольшая случайная инциденталома не доказывает гипофизарное происхождение гиперкортицизма. Проба должна выполняться в фазе активного гиперкортицизма; при циклическом течении, аномалиях венозного оттока или неправильном положении катетеров возможен ложноотрицательный результат. Измерение пролактина в синусах может использоваться как дополнительный контроль адекватности забора гипофизарной венозной крови.
| Диагностический подход или признак | Клиническое значение |
|---|---|
| Базальное отношение АКТГ каменистый синус / периферическая кровь ≥ 2 | Подтверждает центральный, то есть гипофизарный, источник АКТГ |
| Отношение после стимуляции кортиколиберином или десмопрессином ≥ 3 | Соответствует болезни Иценко–Кушинга и повышает чувствительность исследования |
| Отсутствие центрально-периферического градиента | Поддерживает диагноз АКТГ-эктопического синдрома при исключении технической ошибки |
| МРТ гипофиза без аденомы или с очагом менее 6 мм | Основная клиническая ситуация, в которой требуется инвазивное уточнение источника АКТГ |
| Межсинусовый градиент АКТГ | Может ориентировочно указывать сторону расположения аденомы, но недостаточно надёжен для самостоятельного планирования операции |
| Селективный забор крови из надпочечниковых вен | Не различает гипофизарную и эктопическую продукцию АКТГ; применяется при других заболеваниях надпочечников |
| Инсулиновая гипогликемия и инфузия физиологического раствора | Используются для оценки других эндокринных нарушений и не являются методами локализации источника АКТГ |
Перед катетеризацией необходимо биохимически подтвердить эндогенный гиперкортицизм и установить его АКТГ-зависимый характер. Метод не предназначен для первичного выявления синдрома Кушинга и не должен выполняться при подавленном уровне АКТГ, характерном для автономной секреции кортизола надпочечниками. Интерпретация результата требует учёта анатомических вариантов венозного оттока, качества катетеризации и своевременной обработки образцов. Из-за инвазивности исследование проводят в специализированных центрах с участием опытного эндокринолога и интервенционного радиолога.