2) Альфа-липоевая кислота
3) антиконвульсант (+)
4) витамины группы B
Болевая форма диабетической полинейропатии обусловлена поражением преимущественно дистальных периферических нервов и патологической гипервозбудимостью ноцицептивных путей. Клинически она проявляется жгучей, стреляющей или электрической болью, парестезиями, гипералгезией и аллодинией, чаще симметрично в стопах по типу носков . Для купирования нейропатической боли применяются антиконвульсанты, прежде всего прегабалин и габапентин.
Прегабалин и габапентин связываются с α2δ-субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов пресинаптических окончаний. Это уменьшает вход кальция в нервное окончание и высвобождение возбуждающих медиаторов, благодаря чему снижаются эктопическая импульсация, периферическая сенситизация и центральное усиление боли. Препараты назначают с постепенным титрованием дозы с учётом функции почек, возраста, риска сонливости, головокружения и падений.
Диагноз болезненной диабетической полинейропатии устанавливают преимущественно клинически: учитывают наличие сахарного диабета, типичный дистальный симметричный характер симптомов и объективные признаки поражения чувствительности или рефлексов. Дополнительно применяют исследование болевой и температурной чувствительности, монофиламентный тест, оценку вибрационной чувствительности камертоном и ахилловых рефлексов; при атипичном течении требуется исключение других причин полинейропатии. Инсулин и оптимизация гликемии замедляют прогрессирование поражения нервов, но не являются специфическими анальгетиками, а витамины группы B и α-липоевая кислота не заменяют препараты с доказанным обезболивающим действием.
| Подход | Примеры | Основной механизм или цель | Роль при болезненной диабетической полинейропатии |
|---|---|---|---|
| Антиконвульсанты | Прегабалин, габапентин | Модуляция α2δ-субъединицы кальциевых каналов, снижение высвобождения возбуждающих медиаторов | Один из основных вариантов фармакотерапии нейропатической боли; требуется титрование дозы и коррекция при почечной недостаточности |
| Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина | Дулоксетин, реже венлафаксин | Усиление нисходящего антиноцицептивного контроля в центральной нервной системе | Препараты первой линии, особенно при сочетании боли с депрессивными или тревожными симптомами |
| Трициклические антидепрессанты | Амитриптилин | Ингибирование обратного захвата моноаминов и дополнительное подавление ноцицептивной передачи | Эффективны, но ограничены антихолинергическими, кардиальными и седативными побочными эффектами |
| Местная терапия | Пластыри или гель с лидокаином, капсаицин | Снижение периферической возбудимости нервных окончаний; десенситизация ноцицепторов | Возможна при локализованной боли или непереносимости системных препаратов |
| α-липоевая кислота | Тиоктовая кислота | Антиоксидантное и метаболическое действие | Может уменьшать отдельные симптомы нейропатии, но не относится к основным средствам купирования выраженной нейропатической боли |
| Витамины группы B | Тиамин, пиридоксин, цианокобаламин | Поддержка обмена веществ нервной ткани при подтверждённом дефиците | Не имеют доказанной роли в качестве монотерапии типичной болезненной диабетической полинейропатии; избыток пиридоксина сам способен вызвать нейропатию |
| Контроль диабета | Инсулин и другие сахароснижающие препараты | Снижение гипергликемии и риска дальнейшего повреждения нервных волокон | Обязателен для прогноза заболевания, но сам по себе не обеспечивает быстрого обезболивания |
Выбор препарата определяется интенсивностью боли, сопутствующими заболеваниями, функцией почек и печени, риском лекарственных взаимодействий и переносимостью терапии. Эффект оценивают по уменьшению боли и улучшению сна и повседневной активности, а не только по полной ликвидации симптомов. При недостаточном ответе допустим переход на препарат другого класса или рациональная комбинация средств под медицинским наблюдением. Одновременно необходимы уход за стопами, профилактика травм и коррекция факторов сердечно-сосудистого риска.