2) тиазидоподобными
3) калийсберегающими
4) осмотическими
Правильный ответ — тиазидными диуретиками. Классическая проба основана на влиянии тиазидов, например гидрохлоротиазида, на кальциевый обмен. При блокаде натрий-хлорного котранспортера в дистальном канальце усиливается активная реабсорбция кальция, уменьшается его экскреция с мочой и может повышаться концентрация кальция в крови. При первичном гиперпаратиреозе, обусловленном автономной гиперсекрецией паратиреоидного гормона, этот эффект способен выявить или усилить скрытую гиперкальциемию.
При вторичном гиперпаратиреозе повышение паратгормона носит компенсаторный характер и обычно сопровождается нормальным или сниженным уровнем кальция вследствие дефицита витамина D, хронической болезни почек или потерь кальция. Поэтому выраженное увеличение кальциемии в ответ на тиазидную нагрузку трактуется в пользу первичного процесса; при вторичном варианте ожидается отсутствие столь характерной гиперкальциемии либо уменьшение стимуляции секреции паратгормона после коррекции исходной причины. Проба является вспомогательной и проводится с контролем общего или ионизированного кальция, поскольку тиазиды сами по себе могут вызывать гиперкальциемию.
| Признак | Первичный гиперпаратиреоз | Вторичный гиперпаратиреоз |
|---|---|---|
| Характер секреции ПТГ | Автономная, неадекватная уровню кальция | Компенсаторная, в ответ на гипокальциемию или нарушение обмена витамина D |
| Кальций крови | Повышен; ПТГ повышен или неадекватно нормален | Обычно снижен или находится в пределах нормы |
| Фосфор крови | Чаще снижен вследствие фосфатурии | Может быть повышен при хронической болезни почек или снижен при дефиците витамина D |
| Кальциурия | Нормальная или повышенная, но возможна вариабельность | Чаще снижена или нормальна; показатель зависит от функции почек и причины заболевания |
| Ответ на тиазидную пробу | Более выраженное повышение кальциемии или выявление латентной гиперкальциемии | Обычно нет выраженного подъёма кальция; при гиперкальциурии возможно уменьшение стимула для секреции ПТГ |
| Типичные причины | Аденома или гиперплазия околощитовидных желёз, реже карцинома | Дефицит витамина D, хроническая болезнь почек, мальабсорбция, хронические потери кальция |
| Основной подтверждающий подход | Повторное выявление гиперкальциемии при повышенном или неадекватно нормальном ПТГ после исключения вторичных причин | Выявление заболевания-основы и снижение ПТГ после его лечения или коррекции дефицита витамина D |
В современной практике окончательная дифференциальная диагностика основывается прежде всего на повторной оценке кальция, интактного ПТГ, фосфора, креатинина, расчётной скорости клубочковой фильтрации и 25-гидроксивитамина D. Необходимо также учитывать семейную гипокальциурическую гиперкальциемию, при которой проба с тиазидами не заменяет расчёт клиренсового отношения кальция к креатинину. Длительно существующий вторичный гиперпаратиреоз может перейти в третичный с автономной секрецией ПТГ и гиперкальциемией, поэтому изолированная реакция на диуретик не является самостоятельным диагностическим критерием.