2) ризедроновой кислотой
3) золедроновой кислотой
4) деносумабом (+)
Эффект отмены наиболее характерен для деносумаба — моноклонального антитела к лиганду рецептора активатора ядерного фактора κB (RANKL). Препарат подавляет дифференцировку и активность остеокластов, однако не накапливается в костной ткани; после пропуска очередной инъекции, обычно через 6 месяцев, его действие быстро ослабевает. На этом фоне возникает компенсаторное повышение костного ремоделирования: увеличиваются уровни маркеров резорбции, быстро снижается минеральная плотность кости и возрастает риск множественных компрессионных переломов позвонков.
Клинически rebound-феномен может проявляться новой или усилившейся болью в спине, снижением роста и переломами позвонков, нередко возникающими в течение нескольких месяцев после прекращения терапии. Диагностически важны факт задержки очередной дозы или отмены деносумаба, динамика маркеров костного обмена, денситометрическое снижение минеральной плотности кости и выявление новых переломов при рентгенографии или морфометрии позвонков. Бисфосфонаты обладают более длительным остаточным действием, поскольку связываются с минерализованной костной тканью, поэтому выраженный rebound-феномен для них нехарактерен.
| Препарат или ситуация | Особенность действия | Изменения после отмены | Основной клинический риск |
|---|---|---|---|
| Деносумаб | Обратимая блокада RANKL, без депонирования в костной ткани | Быстрый рост костного ремоделирования и маркеров резорбции | Потеря минеральной плотности кости и множественные переломы позвонков |
| Ибандроновая кислота | Бисфосфонат, включающийся в костный минерал | Сохраняется остаточный антирезорбтивный эффект | Классический rebound-феномен обычно отсутствует |
| Ризедроновая кислота | Пероральный бисфосфонат с накоплением в костной ткани | Ослабление эффекта происходит постепенно | Резкое повышение риска переломов после отмены нехарактерно |
| Золедроновая кислота | Потентный внутривенный бисфосфонат длительного действия | Сохраняет супрессию костной резорбции после введения | Может применяться для снижения rebound-риска после деносумаба |
| Пропуск очередной дозы деносумаба | Интервал между введениями существенно увеличивается | Постепенно формируется выраженная реактивация остеокластов | Повышается вероятность переломов, особенно при предшествующих переломах позвонков |
| Переходная терапия | Назначение бисфосфоната после завершения курса деносумаба | Замедляется восстановление костной резорбции | Снижается потеря костной массы; требуется контроль маркеров и денситометрии |
Деносумаб не следует отменять или откладывать без планирования последующей антирезорбтивной терапии. При необходимости прекращения лечения обычно рассматривают введение бисфосфоната примерно через 6 месяцев после последней дозы деносумаба, с последующей оценкой маркеров костного обмена и минеральной плотности кости. У пациентов с болью в спине после отмены препарата необходимо исключать переломы позвонков, в том числе множественные и клинически малосимптомные. Именно обратимость действия деносумаба и отсутствие его депонирования в кости объясняют правильность выбранного ответа.