2) фолиевой кислоты
3) железа
4) меди
Энцефалопатия Вернике—Корсакова после бариатрических вмешательств является классическим проявлением дефицита тиамина (витамина B1). Тиамин необходим для работы пируватдегидрогеназы, α-кетоглутаратдегидрогеназы и транскетолазы, поэтому его недостаточность нарушает аэробный метаболизм глюкозы и особенно повреждает структуры мозга с высокой потребностью в энергии. Риск возрастает при повторной рвоте, выраженном снижении питания, быстрой потере массы тела и мальабсорбции после операций с выключением отделов тонкой кишки.
Острая энцефалопатия Вернике проявляется сочетанием нарушений сознания, глазодвигательных расстройств (нистагм, офтальмоплегия) и мозжечковой атаксии, однако полная классическая триада выявляется не всегда. При длительном дефиците формируется корсаковский синдром с выраженным нарушением фиксационной памяти, дезориентацией и конфабуляциями. Диагноз преимущественно клинический; согласно критериям Caine, вероятность энцефалопатии высока при наличии не менее двух признаков из четырёх: недостаточное питание, глазодвигательные нарушения, мозжечковая дисфункция, изменение психического состояния или памяти.
Определение концентрации тиамина или тиаминдифосфата в цельной крови может поддержать диагноз, но нормальный результат не исключает заболевание и не должен задерживать лечение. При подозрении назначают парентеральный тиамин до введения растворов глюкозы, поскольку углеводная нагрузка увеличивает потребность в витамине B1 и способна усугубить неврологическое поражение; одновременно корректируют дефицит магния, необходимого для метаболической активации тиамина.
| Дефицит | Типичные причины после бариатрической операции | Ведущие клинические признаки | Подход к диагностике |
|---|---|---|---|
| Тиамин (B1) | Рвота, резко ограниченное питание, мальабсорбция, быстрое снижение массы тела | Энцефалопатия Вернике: спутанность сознания, нистагм или офтальмоплегия, атаксия; при хронизации — корсаковский синдром | Клинические критерии Caine; уровень тиамина может быть нормальным и не исключает диагноз; МРТ выявляет поражение медиальных таламусов, мамиллярных тел и периакведуктальной области |
| Витамин B12 | Недостаточная абсорбция в желудке и подвздошной кишке, снижение продукции внутреннего фактора | Макроцитарная анемия, парестезии, нарушение глубокой чувствительности, сенситивная атаксия, когнитивные расстройства | Витамин B12, метилмалоновая кислота, гомоцистеин, общий анализ крови; неврологические проявления развиваются обычно постепенно |
| Фолиевая кислота | Недостаточное поступление и мальабсорбция | Макроцитарная анемия, глоссит, слабость; выраженная изолированная энцефалопатия нехарактерна | Фолат сыворотки или эритроцитов, общий анализ крови; необходимо исключить дефицит B12 до назначения фолатов |
| Железо | Снижение кислотности желудка, исключение двенадцатиперстной кишки и уменьшение потребления железа | Микроцитарная гипохромная анемия, утомляемость, одышка, ломкость ногтей, выпадение волос | Ферритин, сывороточное железо, трансферрин или общая железосвязывающая способность, насыщение трансферрина |
| Медь | Мальабсорбция в проксимальном отделе тонкой кишки, избыток цинка | Анемия, нейтропения, миелопатия с нарушением походки, сенсорная атаксия, сходная с дефицитом B12 | Концентрации меди и церулоплазмина; учитывают показатели крови и неврологический статус |
При подозрении на энцефалопатию Вернике лечение тиамином начинают немедленно, не ожидая результатов лабораторных исследований или МРТ. После стабилизации продолжают пероральное восполнение и проводят комплексный мониторинг нутритивного статуса. Пациентам после бариатрических операций необходим пожизненный контроль витаминов и микроэлементов с учётом типа вмешательства. Наличие повторной рвоты, нарушений походки, нистагма или изменений памяти требует срочной оценки и профилактического парентерального введения тиамина.