2) назначить гипотензивные препараты из группы антагонистов рецепторов минералокортикоидов
3) назначить гипотензивные препараты из группы ингибиторов АПФ (+)
4) прекратить минералокортикоидную терапию флудрокортизоном
При первичной надпочечниковой недостаточности сохраняющаяся артериальная гипертензия после подбора дозы флудрокортизона требует исключения его избыточной минералокортикоидной активности, оценки объёма циркулирующей крови, концентрации калия и активности ренина. Если заместительная терапия уже скорректирована, а гипертензия сохраняется без признаков задержки жидкости, состояние расценивают как сопутствующую или резистентную артериальную гипертензию, требующую стандартной антигипертензивной терапии. Препаратами выбора в такой ситуации являются ингибиторы АПФ.
Ингибиторы АПФ уменьшают образование ангиотензина II, вызывают вазодилатацию и снижают стимулируемую ренином секрецию альдостерона. В отличие от антагонистов минералокортикоидных рецепторов, они не блокируют действие флудрокортизона непосредственно и потому не усугубляют дефицит минералокортикоидов при адекватно подобранной заместительной терапии. После начала лечения необходим контроль артериального давления, креатинина и калия, поскольку у пациентов с надпочечниковой недостаточностью гиперкалиемия и гипотензия могут развиваться быстрее.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов при первичной надпочечниковой недостаточности обычно нежелательны: они способны усилить натрийурез, гиперкалиемию, ортостатические симптомы и риск надпочечникового криза. Полная отмена флудрокортизона также не является методом лечения гипертензии, поскольку приводит к дефициту минералокортикоидов. Замена глюкокортикоида показана только при доказанном избытке глюкокортикоидной экспозиции, а не для коррекции изолированной сохраняющейся гипертензии.
| Клиническая ситуация | Типичные признаки | Интерпретация и тактика |
|---|---|---|
| Недостаточная минералокортикоидная заместительная терапия | Ортостатическая гипотензия, снижение массы тела, гипонатриемия, гиперкалиемия, повышенная активность ренина | Увеличение или коррекция дозы флудрокортизона после оценки гидратации и электролитов |
| Адекватная минералокортикоидная терапия | Отсутствие ортостатических симптомов и отёков, стабильное давление, нормальные натрий и калий, ренин в целевом или близком к целевому диапазоне | Продолжение подобранной заместительной терапии |
| Избыточная минералокортикоидная экспозиция | Артериальная гипертензия, снижение активности ренина, гипокалиемия; отёки возможны, но не обязательны | Снижение дозы флудрокортизона и повторная оценка давления, электролитов и ренина |
| Сохраняющаяся гипертензия после коррекции дозы флудрокортизона | Нет признаков гиповолемии или отёчного синдрома; гипертензия подтверждается повторными измерениями | Поиск первичной и вторичной гипертензии; при стабильной гемодинамике назначение ингибитора АПФ |
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Блокада действия минералокортикоидов, риск натрийуреза и гиперкалиемии | Не являются предпочтительными антигипертензивными средствами при первичной надпочечниковой недостаточности |
| Отмена флудрокортизона | Усиление потери натрия, гиперкалиемия, ортостатическая гипотензия, обезвоживание | Не применяется для лечения изолированной артериальной гипертензии при первичной надпочечниковой недостаточности |
Отсутствие отёков не исключает избыточную минералокортикоидную активность, поэтому решение о дозе флудрокортизона принимают комплексно. При стойком повышении давления важно подтвердить его вне кабинета и исключить почечные, эндокринные и лекарственные причины. Ингибитор АПФ назначают только после оценки объёма циркулирующей жидкости и функции почек. В дальнейшем необходим регулярный контроль калия, креатинина, артериального давления и симптомов ортостатической гипотензии.