2) высоко-осмолярных рентгенконтрастных препаратов (+)
3) введение низкомолекулярного гепарина
4) физиологического раствора хлорида натрия
Контраст-ассоциированное острое повреждение почек (ОПП) чаще развивается после применения высокоосмолярных йодсодержащих препаратов. Значительная осмолярная нагрузка вызывает перераспределение почечного кровотока, вазоконстрикцию сосудов, особенно в мозговом веществе почки, повышение вязкости крови и снижение медуллярной перфузии. Одновременно возможны прямое токсическое воздействие на эпителий канальцев и усиление оксидативного стресса.
Риск особенно высок у пациентов с хронической болезнью почек, исходным ОПП, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, гиповолемией, артериальной гипотензией и при введении большого либо повторного объёма контраста. Низко- и изоосмолярные препараты обладают меньшей нефротоксичностью, однако не устраняют риск полностью. Введение изотонического раствора натрия хлорида, напротив, относится к основным мерам профилактики за счёт коррекции гиповолемии и поддержания почечной перфузии.
ОПП после контрастного исследования обычно проявляется повышением концентрации креатинина в течение 24–72 часов. По критериям KDIGO диагностически значимыми являются увеличение креатинина не менее чем на 26,5 мкмоль/л за 48 часов, в 1,5 раза от исходного уровня в течение 7 суток или снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов. Термин контраст-индуцированное повреждение применяют, если после обследования исключены другие причины ОПП; в большинстве случаев корректнее говорить о контраст-ассоциированном ОПП.
| Параметр | Высокоосмолярные препараты | Низко- и изоосмолярные препараты | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Осмолярность | Существенно превышает осмолярность плазмы | Ближе к осмолярности плазмы | Чем выше осмолярная нагрузка, тем выраженнее гемодинамическое воздействие на почку |
| Воздействие на почечный кровоток | Более выраженная вазоконстрикция и снижение медуллярной перфузии | Менее значимые изменения почечной гемодинамики | Гипоперфузия повышает уязвимость канальцевого эпителия к ишемии |
| Канальцевая токсичность | Выше риск прямого повреждения клеток и оксидативного стресса | Риск ниже, но сохраняется при наличии факторов уязвимости | Наиболее опасно сочетание контраста с исходным снижением функции почек |
| Основные факторы риска | Хроническая болезнь почек, ОПП, обезвоживание, сердечная недостаточность, диабет, гипотензия, большая или повторная доза | Риск определяется не только видом препарата, но и состоянием пациента и объёмом контраста | |
| Критерий ОПП по креатинину | Повышение на ≥26,5 мкмоль/л за 48 часов или в ≥1,5 раза за 7 суток | Оценивают динамику относительно исходного уровня, а не единственное значение креатинина | |
| Профилактика | Изотоническая инфузия, коррекция гиповолемии, минимизация объёма контраста, отказ от неоправданных нефротоксинов | Профилактические меры особенно важны у пациентов с расчётной СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² и другими факторами риска | |
Выбор препарата с меньшей осмолярностью является частью стратегии снижения риска, но не заменяет оценку функции почек и клинического состояния пациента. Перед процедурой определяют расчётную скорость клубочковой фильтрации, устраняют обезвоживание и используют минимально необходимый объём контрастного вещества. После исследования контролируют диурез и концентрацию креатинина, особенно у лиц высокого риска.