2) краниофарингиомы
3) менингиомы
4) пролактиномы (+)
Пролактинома — доброкачественная аденома аденогипофиза, происходящая из лактотрофных клеток и секретирующая пролактин. Избыток пролактина стимулирует пролиферацию и секреторную активность эпителия молочных желёз, вследствие чего возникает галакторея — выделение молозивоподобного или молочного секрета вне периода физиологической лактации. Одновременно пролактин подавляет гипоталамическую секрецию гонадолиберина, что приводит к снижению уровня ЛГ и ФСГ, гипогонадизму, нарушениям менструального цикла и бесплодию у женщин; у мужчин возможны снижение либидо и эректильная дисфункция.
Галакторея особенно характерна для микро- и макропролактином, хотя её выраженность не всегда прямо коррелирует с концентрацией гормона. При макроаденоме дополнительно появляются головная боль и нарушения полей зрения вследствие компрессии хиазмы зрительных нервов. Другие внутричерепные опухоли, включая краниофарингиому и менингиому, могут вызывать умеренное повышение пролактина при сдавлении ножки гипофиза, нарушающем поступление дофамина, но галакторея для них не является типичным ведущим симптомом.
Диагностика основывается на повторном определении пролактина с учётом физиологических и лекарственных факторов, исключении беременности, гипотиреоза, хронической почечной недостаточности и лекарственной гиперпролактинемии, а также проведении МРТ гипофиза с контрастированием. Значительное повышение пролактина, особенно более 200 нг/мл, поддерживает диагноз пролактиномы, однако интерпретация зависит от используемого метода. При очень крупной опухоли необходимо учитывать hook effect — ложно невысокий результат из-за перенасыщения иммунологической тест-системы; в такой ситуации анализ повторяют после разведения сыворотки.
| Состояние | Механизм повышения пролактина | Типичные лабораторные признаки | Ключевые диагностические особенности |
|---|---|---|---|
| Микропролактинома | Автономная секреция пролактина аденомой размером менее 10 мм | Умеренное или выраженное повышение пролактина | Нарушения цикла, галакторея, бесплодие; очаг выявляется при МРТ гипофиза |
| Макропролактинома | Секреция пролактина опухолью размером 10 мм и более | Обычно значительно повышенный уровень пролактина | Галакторея сочетается с гипогонадизмом, головной болью, возможными дефектами полей зрения |
| Краниофарингиома или другая опухоль с компрессией ножки гипофиза | Ослабление дофаминергического торможения лактотрофов | Обычно умеренная гиперпролактинемия | Преобладают симптомы объемного образования и дефицита гормонов гипофиза; галакторея менее характерна |
| Лекарственная гиперпролактинемия | Блокада дофаминовых рецепторов или усиление серотонинергической стимуляции | Чаще умеренное повышение пролактина | Связь с приёмом антипсихотиков, противорвотных средств, некоторых антидепрессантов и других препаратов |
| Первичный гипотиреоз | Повышение тиреолиберина стимулирует тиреотрофы и лактотрофы | Высокий ТТГ, сниженный свободный Т4, возможна гиперпролактинемия | Галакторея регрессирует при коррекции тиреоидной недостаточности |
| Беременность и лактация | Физиологическая активация лактотрофов и ткани молочной железы | Физиологически высокий пролактин | Галакторея связана с репродуктивным состоянием и не свидетельствует об опухоли |
| Макропролактинемия | Циркуляция биологически менее активного комплекса пролактина с иммуноглобулином | Общий пролактин повышен, биологически активная фракция может быть нормальной | Выявляется исследованием после преципитации полиэтиленгликолем; клинические проявления часто отсутствуют |
Препаратом первой линии при подтверждённой пролактиноме обычно является агонист дофаминовых рецепторов, преимущественно каберголин. Он снижает секрецию пролактина и часто приводит к уменьшению размера опухоли. Контроль включает оценку пролактина, симптомов, размеров аденомы по МРТ и состояния полей зрения при макроаденоме. Транссфеноидальная операция рассматривается при непереносимости или резистентности к медикаментозной терапии, а также при отдельных осложнениях опухоли.