2) терипаратида
3) золедроновой кислоты (+)
4) альфакальцидола
Гипокальциемия является противопоказанием к назначению золедроновой кислоты — мощного бисфосфоната, подавляющего активность остеокластов и резорбцию костной ткани. В результате уменьшается поступление кальция из костного депо в кровь, поэтому уже имеющийся дефицит кальция может усугубиться и привести к парестезиям, мышечным спазмам, карпопедальному спазму, ларингоспазму и удлинению интервала QT с риском желудочковых аритмий.
Перед инфузией золедроновой кислоты необходимо исключить и скорректировать гипокальциемию, дефицит витамина D, гипомагниемию и выраженное нарушение функции почек. Оценивают общий кальций с поправкой на концентрацию альбумина либо ионизированный кальций; ориентировочно гипокальциемией считают уровень общего кальция ниже 2,15 ммоль/л или ионизированного кальция ниже 1,15 ммоль/л, с учетом референсных значений лаборатории. После нормализации показателей обеспечивают достаточное поступление кальция и витамина D.
Колекальциферол и альфакальцидол, напротив, применяются для коррекции дефицита витамина D и повышения всасывания кальция в кишечнике, поэтому гипокальциемия сама по себе не является для них противопоказанием. Терипаратид не относится к стандартной неотложной терапии гипокальциемии, однако его основным ограничением является гиперкальциемия, а не снижение концентрации кальция.
| Показатель или препарат | Механизм или диагностическое значение | Тактика при гипокальциемии |
|---|---|---|
| Золедроновая кислота | Ингибирует остеокластическую резорбцию и снижает высвобождение кальция из костной ткани | Не назначают до коррекции гипокальциемии; требуется контроль кальция, витамина D и функции почек |
| Колекальциферол | Предшественник витамина D, повышает кишечную абсорбцию кальция и фосфатов после метаболической активации | Может применяться при дефиците витамина D; при выраженной гипокальциемии обычно дополнительно необходим препарат кальция |
| Альфакальцидол | Активируется в печени до кальцитриола и усиливает всасывание кальция, особенно при сниженной почечной активации витамина D | Используется для коррекции нарушений кальций-фосфорного обмена; необходим контроль кальция и фосфатов из-за риска гиперкальциемии |
| Терипаратид | Аналог паратиреоидного гормона; при интермиттирующем введении стимулирует костеобразование и увеличивает обмен кальция | Гипокальциемия не является типичным противопоказанием, но препарат не заменяет стандартную коррекцию острого дефицита кальция |
| Общий кальций с поправкой на альбумин | Ориентировочная формула: Caкорр. = Caобщ. + 0,02 × (40 − альбумин, г/л), результаты зависят от единиц и методики лаборатории | При сомнительном результате предпочтительно определить ионизированный кальций |
| Ионизированный кальций | Физиологически активная фракция кальция, менее зависимая от концентрации альбумина | Особенно важен при гипоальбуминемии, критических состояниях и нарушениях кислотно-основного равновесия |
Тяжесть гипокальциемии оценивают не только по лабораторному показателю, но и по клиническим проявлениям и изменениям электрокардиограммы. При симптомной или тяжелой гипокальциемии требуется неотложное введение кальция, обычно внутривенного, с последующим устранением причины дефицита. После применения золедроновой кислоты контроль концентрации кальция особенно важен у пациентов с гипопаратиреозом, дефицитом витамина D, хронической болезнью почек и высокой костной резорбцией.