2) неоваскуляризации диска зрительного нерва (+)
3) микроаневризм, расширением вен и капилляров
4) множественных ретинальных кровоизлияний
Пролиферативная диабетическая ретинопатия определяется появлением новообразованных сосудов сетчатки или диска зрительного нерва. Основной механизм их формирования — хроническая гипергликемия, приводящая к окклюзии капилляров, ишемии сетчатки и усиленной продукции сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Неоваскуляризация диска зрительного нерва является типичным и клинически значимым признаком пролиферативной стадии.
Новые сосуды имеют неполноценную сосудистую стенку, легко пропотевают и разрываются, поэтому могут осложняться преретинальными или интравитреальными кровоизлияниями. По мере прогрессирования вокруг них формируется фиброваскулярная ткань, способная вызывать тракционную отслойку сетчатки. Выявление неоваскуляризации проводят при офтальмоскопии, а флюоресцентная ангиография и ОКТ-ангиография помогают подтвердить зоны ишемии и распространённость патологических сосудов.
Мягкие экссудаты, микроаневризмы, расширение вен и множественные ретинальные кровоизлияния относятся преимущественно к проявлениям непролиферативной диабетической ретинопатии. Они отражают ишемическое повреждение и нарушение проницаемости сосудов, но сами по себе не являются определяющим критерием пролиферации. Наличие сосудов в области диска, особенно в сочетании с кровоизлиянием, указывает на высокий риск тяжёлых осложнений и требует своевременной консультации витреоретинального специалиста.
| Стадия | Основные признаки глазного дна | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Нет диабетической ретинопатии | Изменения сетчатки, характерные для диабетической микроангиопатии, отсутствуют | Необходимы регулярный скрининг и контроль факторов риска |
| Лёгкая непролиферативная ретинопатия | Микроаневризмы, преимущественно в заднем полюсе глаза | Раннее проявление поражения капилляров сетчатки |
| Умеренная непролиферативная ретинопатия | Ретинальные кровоизлияния, твёрдые экссудаты, мягкие экссудаты, венозные и микроангиопатические изменения | Увеличивается риск прогрессирования и диабетического макулярного отёка |
| Тяжёлая непролиферативная ретинопатия | Множественные кровоизлияния в нескольких квадрантах, выраженные венозные изменения, внутриретинальные микрососудистые аномалии | Высокий риск перехода в пролиферативную стадию; применяется правило 4–2–1 |
| Пролиферативная ретинопатия | Неоваскуляризация диска или других участков сетчатки, преретинальные и интравитреальные кровоизлияния, фиброваскулярные тяжи | Опасность повторных кровоизлияний и тракционной отслойки сетчатки |
| Осложнённая пролиферативная ретинопатия | Массивное кровоизлияние в стекловидное тело, тракционная или комбинированная отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома | Требует срочной оценки показаний к лазерному или хирургическому лечению |
Ключевым диагностическим рубежом между непролиферативной и пролиферативной ретинопатией является не тяжесть кровоизлияний, а появление патологической неоваскуляризации. Основой лечения пролиферативной формы служит панретинальная лазерная фотокоагуляция, снижающая ишемический стимул и продукцию VEGF. При активной неоваскуляризации и макулярных осложнениях применяют интравитреальные ингибиторы VEGF, а при осложнённом гемофтальме или тракционной отслойке может потребоваться витрэктомия. Контроль гликемии, артериального давления и липидного профиля замедляет прогрессирование ретинопатии, но не заменяет регулярный офтальмологический скрининг.