2) синдрома DIDMOAD
3) болезни Фабри
4) синдрома Кернса–Сейра
Инсулинома является функциональной нейроэндокринной опухолью β-клеток поджелудочной железы, автономно секретирующей инсулин. Наиболее часто среди наследственных синдромов она встречается при синдроме множественной эндокринной неоплазии типа 1 (МЭН1), обусловленном герминальной инактивирующей мутацией гена MEN1 на хромосоме 11q13, кодирующего белок-супрессор опухолей мени́н. Наследование аутосомно-доминантное с высокой пенетрантностью; опухоли при МЭН1 нередко бывают множественными и мультифокальными.
Фенотип МЭН1 включает первичный гиперпаратиреоз, аденомы гипофиза и нейроэндокринные опухоли гастроэнтеропанкреатической зоны, к которым относится инсулинома. Избыточная секреция инсулина вызывает гипогликемию преимущественно натощак или после длительного перерыва в еде, проявляющуюся вегетативными симптомами и нейрогликопенией: потливостью, тремором, сердцебиением, спутанностью сознания, судорогами. Диагноз эндогенного гиперинсулинизма подтверждают при гипогликемии выявлением неадекватно высоких концентраций инсулина, С-пептида и проинсулина; одновременно необходимо исключить приём препаратов сульфонилмочевины и введение экзогенного инсулина.
Для МЭН1 характерно сочетание инсулиномы с другими эндокринными опухолями, поэтому обследование должно включать определение кальция и паратгормона, пролактина и оценку других гастроэнтеропанкреатических гормонов. Клинические варианты DIDMOAD (синдром Вольфрама), болезни Фабри и синдрома Кернса–Сейра связаны соответственно с нарушением функции WFS1, дефицитом α-галактозидазы A и митохондриальной патологией и не имеют типичной ассоциации с инсулиномой.
| Критерий | Инсулинома при МЭН1 | DIDMOAD, болезнь Фабри, синдром Кернса–Сейра |
|---|---|---|
| Наследственная основа | Герминальная мутация MEN1; аутосомно-доминантное наследование | WFS1-ассоциированное заболевание, Х-сцепленная болезнь Фабри или митохондриальная цитопатия; специфическая связь с инсулиномой отсутствует |
| Диагностические признаки синдрома | Два из трёх основных компонентов: гиперпаратиреоз, опухоль гипофиза, гастроэнтеропанкреатическая НЭО; либо один компонент и родственник первой степени родства с МЭН1 | Характерные внесекреторные проявления: диабет и атрофия зрительных нервов при DIDMOAD, ангиокератомы и нефропатия при болезни Фабри, офтальмоплегия и кардиомиопатия при синдроме Кернса–Сейра |
| Тип гипогликемии | Эпизоды натощак или при длительном голодании, часто с нейрогликопеническими симптомами | Гипогликемия вследствие инсулиномы не является типичным проявлением |
| Биохимическое подтверждение | Во время гипогликемии: повышенные или несоответственно нормальные инсулин, С-пептид и проинсулин; подавленный β-гидроксибутират; отрицательный тест на секретагоги инсулина | Специфического профиля эндогенного гиперинсулинизма не ожидается |
| Число и характер опухолей | Нередко множественные, небольшие, функционально активные опухоли островкового аппарата; возможна сочетанная секреция нескольких гормонов | Типичная множественная инсулинома не характерна |
| Локализация | Эндоскопическая ультрасонография, МРТ или КТ поджелудочной железы; при малых и множественных очагах локализация может быть затруднена | Специальный поиск инсулиномы обычно не показан без подтверждённого эндогенного гиперинсулинизма |
| Принцип лечения и наблюдения | Контроль гипогликемии диазоксидом или иными средствами, хирургическое лечение с учётом множественности очагов, пожизненный скрининг проявлений МЭН1 и обследование родственников | Лечение направлено на основное наследственное заболевание и его органные осложнения; стандартной тактики лечения инсулиномы нет |
У пациента с подозрением на инсулиному основой диагностики служит триада Уиппла: симптомы гипогликемии, документированное снижение уровня глюкозы и их исчезновение после введения углеводов. При невозможности зафиксировать спонтанный эпизод используют контролируемую пробу с голоданием длительностью до 72 часов. Выявление инсулиномы у молодого пациента или сочетание гипогликемии с гиперпаратиреозом и аденомой гипофиза требует молекулярно-генетического обследования на МЭН1. Тактика хирургического лечения при МЭН1 определяется количеством и расположением очагов, риском рецидива и функциональным состоянием поджелудочной железы.