2) неинформативной пункции
3) фолликулярной опухоли (+)
4) атипии неопределённого значения
IV диагностическая категория Bethesda — это фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль (в том числе вариант из клеток Гюртле). Для неё характерны высокая клеточность пунктата, преобладание микрофолликулов, трабекулярных или солидных структур и относительное уменьшение коллоида. Такие цитологические признаки позволяют предположить фолликулярное новообразование, но не дают возможности окончательно определить его доброкачественный или злокачественный характер.
Ключевой диагностический принцип заключается в том, что фолликулярную аденому и фолликулярную карциному невозможно надёжно различить только по материалу тонкоигольной аспирационной биопсии. Для подтверждения злокачественности необходимо установить инвазию капсулы опухоли или сосудов, что оценивается при гистологическом исследовании удалённого образования. Поэтому IV категория не является равнозначной диагнозу рака, а указывает на необходимость дальнейшей верификации, которая может включать молекулярно-генетическое исследование и диагностическую гемитиреоидэктомию с последующим гистологическим анализом.
От категории III Bethesda IV отличается более выраженной фолликулярной архитектурой и большей вероятностью неоплазии, тогда как категории V и VI основаны на признаках подозрения на конкретную злокачественную опухоль либо на убедительных признаках рака. Тактика определяется размером и ультразвуковыми характеристиками узла, клиническими факторами риска, результатами молекулярного тестирования и предпочтениями пациента.
| Категория Bethesda | Цитологическое заключение | Основные признаки и диагностическая тактика |
|---|---|---|
| I | Недиагностический материал | Недостаточное количество клеток или выраженные технические артефакты; обычно требуется повторная пункция. |
| II | Доброкачественное образование | Признаки коллоидного узла, тиреоидита или другой доброкачественной патологии; преимущественно ультразвуковое наблюдение. |
| III | Атипия неопределённого значения | Фокальная клеточная или ядерная атипия, не позволяющая отнести материал к доброкачественной или неопластической категории; возможны повторная пункция и молекулярное тестирование. |
| IV | Фолликулярная опухоль | Микрофолликулярная или трабекулярная архитектура при недостатке коллоида; различение аденомы и карциномы требует оценки капсулярной или сосудистой инвазии. |
| V | Подозрение на злокачественность | Обнаружены отдельные признаки рака, но их недостаточно для окончательного цитологического диагноза; обычно требуется хирургическая верификация. |
| VI | Злокачественное новообразование | Цитологические признаки убедительно соответствуют раку, например папиллярной карциноме; лечение планируют с учётом распространённости процесса. |
Таким образом, правильное соответствие IV категории — фолликулярная опухоль. Её принципиальная особенность состоит в невозможности оценить инвазию капсулы и сосудов при цитологическом исследовании. Окончательный диагноз устанавливают после гистологической оценки операционного материала, иногда с использованием дополнительных молекулярных маркеров. Наличие этой категории требует не немедленного обозначения опухоли как рака, а стратификации риска и выбора метода морфологической верификации.