2) анапластический
3) папиллярный
4) медуллярный (+)
Медуллярный рак щитовидной железы развивается из парафолликулярных С-клеток, которые выполняют нейроэндокринную функцию и синтезируют кальцитонин. Опухоль обычно имеет солидное, трабекулярное или гнездное строение; характерным морфологическим признаком может быть амилоидная строма, образованная производными кальцитонина. В отличие от опухолей фолликулярного эпителия, медуллярный рак не продуцирует тиреоглобулин и не относится к радиойодчувствительным дифференцированным карциномам.
Медуллярный рак бывает спорадическим и наследственным. Наследственные формы связаны с активирующими патогенными вариантами гена RET и входят в структуру синдрома множественной эндокринной неоплазии 2-го типа: МЭН 2A включает феохромоцитому и первичный гиперпаратиреоз, а МЭН 2B — феохромоцитому, слизисто-кожные невромы и характерный фенотип. Поэтому при подтвержденном медуллярном раке показано молекулярно-генетическое исследование RET, включая оценку герминального варианта, даже при отсутствии семейного анамнеза.
Основные лабораторные маркеры — базальный кальцитонин и раково-эмбриональный антиген (РЭА). Диагноз подтверждают ультразвуковым исследованием, тонкоигольной аспирационной биопсией и, при необходимости, определением кальцитонина в смыве из иглы; при гистологической верификации используют иммуногистохимию с антителами к кальцитонину, хромогранину А и другим нейроэндокринным маркерам. Первичный метод лечения — тиреоидэктомия с оценкой и хирургическим лечением регионарных лимфатических узлов; радиоактивный йод при этой опухоли неэффективен.
| Опухоль | Клетка происхождения | Характерный маркер или признак | Типичное распространение | Ключевой диагностический критерий |
|---|---|---|---|---|
| Папиллярный рак | Фолликулярные клетки | Тиреоглобулин; ядерные признаки: борозды, псаммомные тельца, оптически прозрачные ядра | Преимущественно лимфогенное | Специфические ядерные изменения при цитологическом или гистологическом исследовании |
| Фолликулярный рак | Фолликулярные клетки | Тиреоглобулин; нередко мутации RAS или слияние PAX8–PPARγ | Преимущественно гематогенное: кости, лёгкие | Инвазия капсулы и/или сосудов; по одной цитологии диагноз обычно не устанавливают |
| Медуллярный рак | Парафолликулярные С-клетки | Кальцитонин, РЭА, хромогранин А; возможен амилоид в строме | Лимфогенное и гематогенное | Повышенный кальцитонин в сочетании с морфологией и нейроэндокринным фенотипом |
| Анапластический рак | Недifferentiрованные клетки фолликулярного происхождения | Выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, высокая митотическая активность, некроз | Быстрое местное инвазивное и метастатическое распространение | Недifferentiрованная морфология и клинически стремительное увеличение опухоли |
| Радиойодтерапия | Применима главным образом к дифференцированным опухолям из фолликулярных клеток | Зависит от сохранения натрий-йодидного симпортера | Позволяет лечить остаточную ткань и йод-аккумулирующие метастазы | Для медуллярного рака не является стандартным эффективным методом |
| Наследственный медуллярный рак | С-клетки при герминальном варианте RET | Семейный анамнез, МЭН 2A/2B или семейная форма медуллярного рака | Может манифестировать в молодом возрасте и быть мультифокальным | Генетическое тестирование RET и обследование родственников группы риска |
После операции уровень кальцитонина используют для оценки биохимической ремиссии и выявления персистирующей или рецидивной болезни, а динамику РЭА — как дополнительный прогностический показатель. При распространённом или нерезектабельном процессе могут применяться ингибиторы RET и другие системные препараты с учётом молекулярного профиля опухоли. До хирургического вмешательства при подозрении на наследственный вариант необходимо исключить феохромоцитому, поскольку нераспознанная катехоламин-продуцирующая опухоль повышает операционный риск. Thus, происхождение из С-клеток определяет и маркер кальцитонин, и наследственную настороженность, и отличие лечебной тактики от тактики при дифференцированных карциномах.