2) тромбоз глубоких вен (+)
3) язвенная болезнь желудка
4) надпочечниковая недостаточность
Тромбоз глубоких вен является абсолютным противопоказанием к применению комбинированных оральных контрацептивов (КОК), поскольку их эстрогеновый компонент повышает риск прогрессирования венозного тромбоза и развития тромбоэмболии лёгочной артерии. Эстрогены усиливают печёночный синтез факторов свертывания II, VII, VIII, X и фибриногена, снижают активность антитромбина и протеина S, а также могут способствовать формированию приобретённой резистентности к активированному протеину C. На фоне уже существующего тромбоза это создаёт неприемлемо высокий риск рецидива и эмболических осложнений.
В соответствии с медицинскими критериями приемлемости методов контрацепции текущий тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия лёгочной артерии относятся к категории 4 для комбинированной гормональной контрацепции: потенциальный риск для здоровья превышает пользу метода. При назначении контрацепции в такой ситуации предпочтение отдают негормональным методам или методам без эстрогена; решение зависит от активности тромботического процесса, риска рецидива и проводимой антикоагулянтной терапии.
Первичный гипотиреоз, язвенная болезнь желудка и надпочечниковая недостаточность сами по себе не относятся к абсолютным противопоказаниям к КОК. Однако при этих состояниях необходимы контроль основного заболевания и оценка лекарственных взаимодействий: эстрогены могут повышать концентрацию тироксинсвязывающего и кортикостероидсвязывающего глобулинов, что иногда требует коррекции заместительной терапии.
| Клиническая ситуация | Оценка для КОК | Обоснование |
|---|---|---|
| Текущий тромбоз глубоких вен | Категория 4 | Высокий риск прогрессирования тромбоза и тромбоэмболии при воздействии эстрогена. |
| Текущая тромбоэмболия лёгочной артерии | Категория 4 | Эстрогенсодержащая контрацепция может ухудшить течение активного венозного тромбоэмболического заболевания. |
| Тромбоз или ТЭЛА в анамнезе при высоком риске рецидива | Обычно категория 4 | К факторам высокого риска относятся тромбофилия, повторные эпизоды и идиопатический тромбоз. |
| Тромбоз или ТЭЛА в анамнезе при низком риске рецидива | Ограничения сохраняются; категория может быть ниже 4 | Оцениваются причина события, давность эпизода и наличие дополнительных факторов риска. |
| Первичный гипотиреоз на заместительной терапии | Не является абсолютным противопоказанием | Необходимо контролировать ТТГ и при необходимости корректировать дозу левотироксина. |
| Надпочечниковая недостаточность | Не является абсолютным противопоказанием | Требуются стабильная заместительная терапия и оценка влияния эстрогенов на концентрацию кортикостероидсвязывающего глобулина. |
| Язвенная болезнь желудка | Не является специфическим абсолютным противопоказанием | Тактика определяется активностью язвенного процесса, риском кровотечения и общим соматическим статусом. |
Перед назначением КОК необходимо уточнить личный и семейный анамнез венозных тромбозов, наличие тромбофилии, ожирения, иммобилизации, оперативных вмешательств и других факторов риска. При подозрении на острый тромбоз требуются срочная клиническая оценка и инструментальное подтверждение, обычно ультразвуковое дуплексное сканирование вен. Важный принцип выбора контрацепции при венозном тромбоэмболическом заболевании — исключение эстрогенсодержащих методов.