2) полиморфную предсердную тахикардию
3) атриовентрикулярную тахикардию с участием дополнительных путей проведения
4) синоатриальную реципрокную тахикардию
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) поддерживается циркуляцией возбуждения внутри или в непосредственной близости к атриовентрикулярному узлу, обычно с использованием медленного и быстрого путей проведения. Вагусные приемы повышают парасимпатическое влияние на АВ-узел, замедляют проведение и увеличивают его эффективный рефрактерный период. Возникающий функциональный блок прерывает замкнутый круг re-entry, поэтому АВУРТ нередко прекращается непосредственно во время пробы.
Типичная электрокардиографическая картина АВУРТ — внезапное начало и окончание регулярной тахикардии с узкими комплексами QRS, чаще с частотой около 150–250 в минуту. Зубцы P обычно скрыты в комплексах QRS или располагаются сразу после них; возможны псевдо-r′ в отведении V1 и псевдо-S в нижних отведениях. Вагусные приемы имеют и диагностическое значение: прекращение тахикардии подтверждает зависимость аритмии от АВ-узла, а кратковременная АВ-блокада может выявить предсердную активность.
При многофокусной предсердной тахикардии вагусные воздействия обычно лишь замедляют проведение импульсов к желудочкам, но не устраняют множественные эктопические очаги в предсердиях. При ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии с дополнительным путем вагусные приемы также иногда эффективны, поскольку импульс проходит к желудочкам через АВ-узел, однако обобщенная формулировка о тахикардии с дополнительными путями не является столь однозначной. У пациентов пожилого возраста перед массажем каротидного синуса необходимо исключить шум над сонными артериями, выраженный атеросклероз и недавно перенесенные инсульт или транзиторную ишемическую атаку; предпочтительно начинать с модифицированной пробы Вальсальвы.
| Аритмия | Механизм | ЭКГ-признаки | Результат вагусного воздействия |
|---|---|---|---|
| АВУРТ | Re-entry в области АВ-узла с участием функционально раздельных быстрых и медленных путей | Регулярная узкокомплексная тахикардия; ретроградный зубец P часто скрыт в QRS | Часто прекращает тахикардию за счет блокады в АВ-узле |
| Многофокусная предсердная тахикардия | Не менее трех активных предсердных очагов с различной направленностью возбуждения | Нерегулярный ритм, не менее трех форм зубца P, вариабельные интервалы P–R и изоэлектрические участки | Может временно замедлить желудочковый ответ, но обычно не устраняет предсердную тахикардию |
| Ортодромная АВ-реципрокная тахикардия | Антероградное проведение через АВ-узел и возврат импульса по дополнительному пути | Обычно регулярные узкие QRS; ретроградные P могут следовать за QRS | Иногда прекращает приступ, поскольку АВ-узел является частью контура; эффект зависит от конкретного механизма |
| Антидромная АВ-реципрокная тахикардия | Антероградное проведение по дополнительному пути и возврат через АВ-узел | Регулярные широкие комплексы QRS, что может имитировать желудочковую тахикардию | Менее предсказуем; вагусное влияние не блокирует антероградный дополнительный путь |
| Синоатриальная реципрокная тахикардия | Re-entry в зоне синусового узла или прилегающей ткани предсердия | Внезапное начало и окончание, зубцы P обычно похожи на синусовые | Ответ возможен, но не является наиболее характерным и надежным критерием купирования |
| Трепетание или фибрилляция предсердий | Макрореципрокный контур в предсердиях или множественные волны re-entry | Пилообразные волны F при трепетании либо отсутствие организованных P при фибрилляции | Замедляет АВ-проведение и помогает выявить предсердную активность, но не устраняет предсердную аритмию |
Если вагусные приемы неэффективны, при стабильной гемодинамике для купирования АВУРТ обычно применяют аденозин после подтверждения регулярной узкокомплексной тахикардии. При гипотонии, ишемии, отеке легких или нарушении сознания приоритетом является синхронизированная электрическая кардиоверсия. Отсутствие ответа на вагусный прием не исключает АВУРТ, поскольку эффективность зависит от правильности выполнения, выраженности вегетативного влияния и особенностей проведения в АВ-узле. Длительная профилактика рецидивов может включать катетерную аблацию медленного пути.