2) альфа-блокаторы (+)
3) иАПФ
4) антагонисты кальция
Альфа1-адреноблокаторы относятся к дополнительным, или резервным, антигипертензивным средствам. Блокируя постсинаптические α1-адренорецепторы сосудистой стенки, они уменьшают симпатически обусловленную вазоконстрикцию, снижают общее периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление. Препараты этой группы не оказывают неблагоприятного влияния на углеводный обмен, однако уступают основным классам по доказательности профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
При сочетании артериальной гипертензии и сахарного диабета основу лечения обычно составляют блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II — в комбинации с антагонистом кальция либо тиазидным или тиазидоподобным диуретиком. Альфа-адреноблокатор может быть добавлен при резистентной гипертензии, когда целевое давление не достигнуто на рациональной многокомпонентной терапии, особенно при непереносимости антагониста минералокортикоидных рецепторов. Такой подход соответствует отнесению альфа-адреноблокаторов к препаратам дополнительного ряда.
Дополнительным основанием для назначения служит сочетание гипертензии с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, поскольку блокада α1-рецепторов снижает тонус гладких мышц простаты и шейки мочевого пузыря. Ограничивающим фактором является риск ортостатической гипотензии, особенно после первой дозы, у пожилых пациентов и при диабетической автономной нейропатии. Поэтому лечение начинают с небольшой дозы, предпочтительно вечером, с контролем артериального давления в положении лежа и стоя.
| Класс препаратов | Место в терапии при сахарном диабете | Клинические особенности |
|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ / БРА | Базовая терапия, особенно при альбуминурии или хронической болезни почек | Снижают внутриклубочковое давление и замедляют прогрессирование диабетической болезни почек |
| Антагонисты кальция | Основной компонент стартовой комбинированной терапии | Эффективно снижают давление, метаболически нейтральны; дигидропиридины могут вызывать периферические отеки |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Основной класс для комбинированного лечения | Требуют контроля натрия, калия, мочевой кислоты и показателей углеводного обмена |
| Бета-адреноблокаторы | Основной класс с назначением преимущественно по специальным показаниям | Предпочтительны при ишемической болезни сердца, перенесенном инфаркте, сердечной недостаточности или тахиаритмии; могут маскировать симптомы гипогликемии |
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Предпочтительное дополнение при резистентной гипертензии | Необходим контроль калия и функции почек из-за риска гиперкалиемии |
| Альфа1-адреноблокаторы | Дополнительные препараты, применяемые преимущественно в составе комбинации | Полезны при сопутствующей гиперплазии простаты; возможны ортостатическая гипотензия, головокружение и задержка жидкости |
Таким образом, правильность выбранного ответа определяется не только сосудорасширяющим действием альфа-адреноблокаторов, но и их положением в алгоритме лечения. Они не заменяют препараты с доказанным нефро- и кардиопротективным эффектом, а дополняют их при недостаточном контроле давления или наличии специальных показаний. Перед назначением необходимо исключить выраженную ортостатическую гипотензию и оценить симптомы автономной диабетической нейропатии. Эффективность терапии контролируют по домашним и офисным измерениям давления, переносимости лечения и состоянию органов-мишеней.