2) электронейромиография
3) оценка вибрационной чувствительности градуированным камертоном (128Гц) (+)
4) определение уровня ТТГ в крови
При нейропатической форме синдрома диабетической стопы необходимо выявлять поражение периферических нервных волокон, прежде всего утрату защитной чувствительности. Оценка вибрационной чувствительности градуированным камертоном частотой 128 Гц является стандартизированным bedside-методом диагностики диабетической периферической нейропатии. Исследование преимущественно отражает функцию крупных миелинизированных волокон, проводящих глубокую и вибрационную чувствительность; их поражение нередко возникает на ранних этапах заболевания.
Камертон устанавливают на костные выступы стопы, обычно на область первой плюснефаланговой суставной зоны или медиальной лодыжки, и сравнивают восприятие пациента с ощущением исследующего. Снижение или отсутствие ощущения вибрации указывает на дистальную симметричную полинейропатию и связано с повышенным риском травм, язвенных дефектов и синдрома диабетической стопы. Метод прост, доступен, не требует специального оборудования и входит в стандартную клиническую оценку чувствительности наряду с 10-граммовым монофиламентом.
Электронейромиография необходима главным образом при атипичном течении, выраженной асимметрии, быстром прогрессировании симптомов или необходимости уточнить уровень поражения; для рутинного скрининга каждого пациента она не обязательна. Определение витаминов B6 и B12, а также тиреотропного гормона используется для поиска альтернативных или сочетанных причин полинейропатии по клиническим показаниям, но не заменяет обязательную оценку вибрационной чувствительности.
| Метод оценки | Преимущественно оцениваемая функция | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Камертон 128 Гц | Вибрационная чувствительность и функция крупных миелинизированных волокон | Снижение или отсутствие восприятия поддерживает диагноз диабетической периферической нейропатии и указывает на риск потери защитной чувствительности |
| 10-граммовый монофиламент | Тактильная, или защитная, чувствительность | Невосприятие давления свидетельствует о высоком риске травмирования стопы и формирования нейропатической язвы |
| Исследование ахилловых рефлексов | Рефлекторная дуга с участием периферических нервов и S1-корешка | Снижение или выпадение рефлексов характерно для дистальной полинейропатии, но требует клинической интерпретации |
| Болевая и температурная чувствительность | Функция тонких миелинизированных и немиелинизированных волокон | Позволяет выявить нарушение поверхностной чувствительности и дополнить оценку характера периферического поражения |
| Электронейромиография | Скорость проведения по нервам и биоэлектрическая активность мышц | Применяется при сомнительном или атипичном диагнозе, подозрении на радикулопатию, мононейропатию или другую неврологическую патологию |
| Лабораторный поиск вторичных причин | Витаминный статус, функция щитовидной железы и другие метаболические факторы | Проводится при нетипичном течении или необходимости дифференциальной диагностики, а не как обязательный первичный тест для всех пациентов |
Результаты исследования следует оценивать с учетом длительности сахарного диабета, компенсации углеводного обмена и состояния кожи стоп. Выявление нарушения вибрационной или защитной чувствительности требует регулярного осмотра стоп, обучения пациента самоконтролю и подбора безопасной обуви. При асимметричных, быстро нарастающих или моторных симптомах необходим расширенный неврологический и лабораторный поиск.