2) декомпенсированные пациенты с СД 1 типа спустя 5 лет от дебюта заболевания (+)
3) пациенты с СД и наличием микроваскулярных осложнений СД
4) пациенты с СД 1 типа в дебюте заболевания
Отмеченный вариант соответствует общепринятому принципу скрининга диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1 типа: плановую оценку начинают примерно через 5 лет от дебюта заболевания, поскольку к этому сроку возрастает суммарная экспозиция нервной ткани хронической гипергликемии. Декомпенсация усиливает риск за счет активации полиолового пути, накопления конечных продуктов гликирования, оксидативного стресса, эндоневральной ишемии и повреждения шванновских клеток. В результате преимущественно формируется дистальная симметричная сенсорная полинейропатия по типу носков .
Для сахарного диабета 2 типа нейропатия может присутствовать уже к моменту установления диагноза, поэтому обследование проводят с дебюта заболевания, а не только спустя несколько лет. Наличие других микроваскулярных осложнений действительно повышает вероятность нейропатии, однако является дополнительным маркером риска, а не основным временным критерием начала планового скрининга. В дебюте сахарного диабета 1 типа при отсутствии неврологических жалоб рутинное обследование обычно не является обязательным; при наличии симптомов диагностика проводится независимо от длительности диабета.
| Клиническая ситуация | Тактика и значение |
|---|---|
| Сахарный диабет 1 типа длительностью около 5 лет и более | Начало регулярного скрининга диабетической полинейропатии; при декомпенсации риск особенно высок. |
| Сахарный диабет 2 типа | Оценка периферической чувствительности необходима уже при установлении диагноза, поскольку гипергликемия могла существовать длительно до выявления заболевания. |
| Микроваскулярные осложнения: ретинопатия, нефропатия | Указывают на системное поражение микроциркуляторного русла и повышают вероятность нейропатии, но не заменяют плановый неврологический скрининг. |
| Типичные жалобы | Жжение, парестезии, онемение, аллодиния, снижение температурной или болевой чувствительности, преимущественно дистально и симметрично. |
| Базовые методы скрининга | 10-граммовый монофиламент, оценка болевой и температурной чувствительности, вибрационной чувствительности камертоном 128 Гц, ахилловых рефлексов. |
| Признаки клинически значимой полинейропатии | Сочетание характерных симптомов и объективных нарушений чувствительности; отсутствие жалоб не исключает бессимптомную нейропатию. |
| Дифференциальная диагностика | Необходимо исключить дефицит витамина B12, гипотиреоз, хроническую болезнь почек, алкогольную и лекарственную нейропатию, радикулопатию и другие причины поражения периферических нервов. |
Риск диабетической полинейропатии определяется прежде всего длительностью диабета и качеством гликемического контроля, а также возрастом, артериальной гипертензией, дислипидемией и курением. Скрининг следует проводить не только при наличии болевых симптомов, поскольку нейропатия нередко протекает малосимптомно и увеличивает риск язв стопы и ампутаций. Выявление нарушений чувствительности требует регулярного осмотра стоп, обучения пациента их ежедневному самоконтролю и коррекции факторов риска.