2) симптомы генитоуринарного синдрома (+)
3) гиперплазию эндометрия
4) гиперпролактинемию
Генитоуринарный синдром менопаузы развивается вследствие дефицита эстрогенов и включает вульвовагинальные и мочевые проявления: сухость, жжение, раздражение, снижение эластичности тканей, диспареунию, дизурию, учащённое мочеиспускание и склонность к рецидивирующим инфекциям мочевых путей. Гипоэстрогения вызывает истончение многослойного плоского эпителия, уменьшение кровоснабжения и секреции, повышение влагалищного pH и сокращение количества лактобацилл.
При изолированных генитоуринарных симптомах предпочтительна низкодозированная местная терапия эстрогенами в форме вагинальных кремов, таблеток, капсул или колец. Она обеспечивает восстановление эпителия, улучшение увлажнения и уменьшение болезненности при половых контактах при минимальном системном воздействии. Системная менопаузальная гормональная терапия рассматривается преимущественно при сочетании генитоуринарных проявлений с вазомоторными симптомами, например приливами и ночной потливостью.
Диагноз устанавливают на основании характерных жалоб и гинекологического осмотра; лабораторное подтверждение дефицита эстрогенов обычно не требуется. При осмотре могут выявляться бледность и сухость слизистой, уменьшение складчатости влагалища, петехии, сужение входа во влагалище и атрофические изменения наружных половых органов. До начала лечения необходимо исключить инфекционный процесс, дерматозы вульвы, патологию шейки матки и эндометрия, особенно при кровянистых выделениях.
| Состояние или признак | Диагностические особенности | Значение для гормональной терапии |
|---|---|---|
| Генитоуринарный синдром менопаузы | Сухость, жжение, диспареуния, дизурия; атрофичная, легко травмируемая слизистая | Является показанием; при изолированных симптомах предпочтительны местные низкодозированные эстрогены |
| Вульвовагинальная инфекция | Патологические выделения, запах, зуд; возможны положительные результаты микроскопии или посева | Требует этиотропного лечения; гормональная терапия не заменяет противомикробные препараты |
| Дерматозы вульвы | Белесоватые бляшки, эрозии, трещины, выраженный зуд или изменение архитектоники вульвы | Необходимы осмотр специалиста и при показаниях биопсия; лечение определяется видом дерматоза |
| Гиперплазия эндометрия | Аномальное маточное кровотечение, увеличение толщины эндометрия, морфологические изменения при биопсии | Не является показанием; требует отдельной диагностики и лечения до решения вопроса о системной терапии |
| Фиброзно-кистозные изменения молочных желёз | Циклическая масталгия, уплотнения или кисты по данным визуализирующих исследований | Самостоятельным показанием к менопаузальной гормональной терапии не являются |
| Гиперпролактинемия | Повышение пролактина, возможные галакторея, головная боль и нарушения полей зрения | Требует поиска лекарственных, эндокринных или опухолевых причин, а не эмпирического назначения гормонов |
| Постменопаузальное кровотечение | Любые кровянистые выделения после менопаузы | До назначения терапии необходимо исключить патологию эндометрия и злокачественное новообразование |
Выбор препарата, дозы и пути введения определяется выраженностью симптомов, наличием вазомоторных проявлений, состоянием матки и индивидуальными факторами риска. При системном назначении эстрогенов пациентке с сохранённой маткой обычно требуется прогестоген для профилактики гиперплазии эндометрия. Низкодозированные вагинальные эстрогены обычно не требуют добавления прогестогена, однако любое кровотечение на фоне лечения подлежит обязательному обследованию. Терапия должна сопровождаться периодической оценкой эффективности, переносимости и сохраняющейся потребности в лечении.