2) усиления; снижения
3) усиления; увеличения
4) ослабления; увеличения (+)
Правильным является сочетание ослабления видимых колебаний грудной клетки и значительного увеличения PaCO2. При высокочастотной осцилляторной вентиляции эффективность удаления углекислого газа зависит прежде всего от амплитуды осцилляций и беспрепятственной передачи колебательного потока через эндотрахеальную трубку к лёгким. Накопление секрета повышает сопротивление дыхательных путей, уменьшает доставляемый осцилляторный объём и проявляется снижением выраженности вибрации грудной клетки.
Значительное нарастание PaCO2 указывает на ухудшение альвеолярной вентиляции и недостаточную элиминацию углекислого газа. В сочетании с ослаблением осцилляций это позволяет заподозрить частичную обструкцию эндотрахеальной трубки или трахеобронхиального дерева вязким секретом и обосновывает проведение санации. Перед процедурой необходимо исключить другие причины снижения вентиляции: смещение или перегиб трубки, утечку воздуха, изменение растяжимости лёгких, разгерметизацию контура и пневмоторакс.
Профилактическая санация без клинических показаний при ВЧО-ИВЛ нежелательна. Отсоединение дыхательного контура и создание отрицательного давления могут привести к потере среднего давления в дыхательных путях, дерекрутированию альвеол, транзиторной гипоксемии, колебаниям мозгового кровотока и травматизации слизистой оболочки. Поэтому предпочтительна закрытая аспирационная система, а длительность вмешательства должна быть минимальной; после санации оценивают восстановление колебаний грудной клетки, оксигенацию и динамику PaCO2.
| Клинический или аппаратный признак | Вероятная причина | Диагностическое значение | Тактика |
|---|---|---|---|
| Ослабление или исчезновение симметричных колебаний грудной клетки | Секрет в эндотрахеальной трубке, перегиб или смещение трубки, снижение амплитуды | Уменьшение передачи осцилляторного объёма к лёгким | Проверить контур и положение трубки; при подозрении на секрет выполнить санацию |
| Значительное увеличение PaCO2 | Недостаточная минутная вентиляция, обструкция дыхательных путей | Объективный признак ухудшения элиминации CO2 | Оценить амплитуду, проходимость трубки и необходимость аспирации |
| Ослабление колебаний одновременно с гиперкапнией | Частичная обтурация эндотрахеальной трубки или трахеобронхиального дерева | Наиболее характерное сочетание показаний к санации | Провести кратковременную аспирацию с последующей оценкой газообмена |
| Колебания сохранены, PaCO2 стабилен | Достаточная передача осцилляций и адекватная вентиляция | Признаков значимой обструкции нет | Рутинная санация не показана |
| Асимметрия колебаний грудной клетки | Смещение трубки в главный бронх, ателектаз, пневмоторакс | Требует дифференциальной диагностики, а не автоматической аспирации | Проверить глубину трубки, аускультацию, трансиллюминацию или рентгенографию |
| Снижение оксигенации без гиперкапнии | Дерекрутирование лёгких, ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений | Не является специфичным признаком скопления секрета | Оценить среднее давление, FiO2, гемодинамику и состояние лёгких |
| Ухудшение после санации | Потеря лёгочного объёма, гипоксемия, травма слизистой | Возможное осложнение разгерметизации контура | Восстановить рекрутирование, проверить параметры ВЧО-ИВЛ и состояние ребёнка |
При ВЧО-ИВЛ видимые колебания грудной клетки служат простым клиническим индикатором передачи осцилляторной энергии, но должны оцениваться совместно с газовым составом крови и параметрами аппарата. Изолированное изменение одного показателя не всегда означает скопление секрета. Обоснованная санация устраняет механическую обструкцию, тогда как необоснованная процедура способна нарушить стратегию открытого лёгкого . После вмешательства обязательны повторная оценка симметрии колебаний, сатурации, гемодинамики и PaCO2.