2) аутоиммунный полигландулярный синдром
3) синдром паранеопластической секреции ПТГПП (+)
4) семейную гипокальциурическую гиперкальциемию
Паратгормон-независимая гиперкальциемия характеризуется повышением общего с поправкой на альбумин или ионизированного кальция при подавленном уровне интактного ПТГ. Паранеопластическая секреция паратгормон-подобного белка (ПТГПП, PTHrP) является классическим механизмом гуморальной гиперкальциемии при злокачественных опухолях. ПТГПП взаимодействует с рецепторами PTH1 на костной и почечной тканях, усиливает костную резорбцию, повышает реабсорбцию кальция в дистальных канальцах и стимулирует выведение фосфатов; концентрация 1,25-дигидроксивитамина D при этом обычно нормальная или сниженная.
Наиболее часто гиперкальциемия, обусловленная ПТГПП, встречается при плоскоклеточных опухолях головы и шеи, легкого, пищевода, а также при опухолях почки, мочевого пузыря и молочной железы. Диагностически значимо сочетание выраженной гиперкальциемии, низкого ПТГ и повышенного ПТГПП; одновременно могут выявляться гипофосфатемия и признаки опухолевого процесса. ПТГПП не определяется обычными иммунометрическими тестами на ПТГ, поэтому его повышение подтверждается специальным лабораторным исследованием.
Синдром резистентности к тиреоидным гормонам сам по себе не является типичной причиной гиперкальциемии; гиперкальциемия возможна при тиреотоксикозе, но это другое состояние. При аутоиммунном полигландулярном синдроме гиперкальциемия встречается редко и может быть связана с первичной надпочечниковой недостаточностью, а не с синдромом как самостоятельным механизмом. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия обусловлена инактивирующими вариантами гена рецептора, чувствительного к кальцию, и сопровождается неадекватно нормальным или слегка повышенным ПТГ, поэтому относится к дифференциальному ряду ПТГ-зависимых состояний.
| Состояние | ПТГ | Ключевой лабораторный признак | Механизм или диагностическая особенность |
|---|---|---|---|
| Гуморальная гиперкальциемия злокачественных опухолей | Подавлен | ПТГПП повышен, фосфаты часто снижены | ПТГ-подобное действие на костную и почечную ткань; характерна связь с опухолевым процессом |
| Первичный гиперпаратиреоз | Повышен или неадекватно нормален | Гиперкальциемия, гипофосфатемия, ПТГПП не повышен | Избыточная автономная секреция ПТГ аденомой или гиперплазией околощитовидных желез |
| Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия | Нормальный или слегка повышен | Низкая экскреция кальция; отношение клиренса кальция к клиренсу креатинина обычно <0,01 | Инактивирующие варианты CASR, реже AP2S1 или GNA11; смещение установочной точки кальций-чувствительности |
| Интоксикация витамином D | Подавлен | Повышен 25-гидроксивитамин D, фосфаты нормальные или повышены | Усиление кишечной абсорбции кальция и фосфатов |
| Гранулематозные заболевания и некоторые лимфомы | Подавлен | Повышен 1,25-дигидроксивитамин D | Внепочечная активация витамина D макрофагами или опухолевыми клетками |
| Тиреотоксикоз, длительная иммобилизация, лекарственные причины | Подавлен | ПТГПП и метаболиты витамина D обычно не повышены | Преимущественно усиление костной резорбции или изменение почечной экскреции кальция |
Лечение гиперкальциемии при секреции ПТГПП включает регидратацию изотоническим раствором натрия хлорида и, при необходимости, применение внутривенных бисфосфонатов или деносумаба. Кальцитонин может использоваться кратковременно для более быстрого снижения кальция, поскольку его эффект ограничен развитием тахифилаксии. Определяющим направлением является лечение основного злокачественного заболевания. При тяжелой симптомной гиперкальциемии требуется мониторинг функции почек, электролитов, объема циркулирующей жидкости и сердечного ритма.