2) нарушения сна
3) двустороннюю овариэктомию
4) тромбоэмболию (+)
Тромбоэмболическое осложнение, включая тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию лёгочной артерии, относится к противопоказаниям к системной менопаузальной гормональной терапии. Особенно выражен протромботический эффект пероральных эстрогенов: при первичном прохождении через печень они изменяют синтез факторов свёртывания и естественных антикоагулянтов, повышая вероятность образования венозного тромба. Перенесённая венозная тромбоэмболия также указывает на высокий риск рецидива, поэтому назначение системных эстрогенов без специализированной оценки считается небезопасным.
Трансдермальный эстрадиол в меньшей степени влияет на печёночный гемостаз и у женщин только с факторами риска венозного тромбоза может рассматриваться как более безопасный путь введения. Однако активная тромбоэмболия или подтверждённая венозная тромбоэмболия в анамнезе требует индивидуального решения с участием гинеколога, эндокринолога и при необходимости гематолога; стандартная системная терапия обычно не назначается. Низкодозовые местные вагинальные препараты для лечения генитоуринарного синдрома менопаузы оцениваются отдельно, поскольку их системная экспозиция существенно ниже.
| Клиническая ситуация | Значение для назначения МГТ | Практический подход |
|---|---|---|
| Активный тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия лёгочной артерии | Противопоказание к системной МГТ | Лечение тромбоэмболии; гормональную терапию не начинают |
| Венозная тромбоэмболия в анамнезе | Высокий риск рецидива | Отказ от стандартной системной МГТ либо решение только после специализированной оценки |
| Тромбофилия без перенесённого тромбоза | Значительное повышение исходного риска | Оценка типа тромбофилии, семейного анамнеза и дополнительных факторов риска |
| Ожирение, иммобилизация, курение | Относительные факторы риска венозной тромбоэмболии | Коррекция модифицируемых факторов; при допустимости терапии предпочтителен непероральный путь |
| Нарушения сна при менопаузе | Возможное проявление вазомоторного синдрома | Могут служить основанием для лечения после исключения противопоказаний |
| Двусторонняя овариэктомия | Причина хирургической менопаузы и дефицита эстрогенов | МГТ часто показана до среднего возраста естественной менопаузы при отсутствии противопоказаний |
| Снижение функции почек | Не является универсальным абсолютным противопоказанием | Требуются оценка стадии хронической болезни почек, сердечно-сосудистого риска и подбор препарата |
Перед назначением МГТ уточняют личный и семейный тромботический анамнез, наличие онкологических заболеваний, необъяснимого маточного кровотечения, патологии печени и сердечно-сосудистых событий. Рутинный скрининг всех женщин на наследственные тромбофилии не требуется, но он может быть обоснован при повторных или необычно локализованных тромбозах и выраженном семейном анамнезе. Нарушения сна не препятствуют терапии, а нередко уменьшаются при контроле приливов и ночной потливости. После двусторонней овариэктомии вопрос о гормональном замещении, напротив, особенно актуален из-за риска потери костной массы и ранних метаболических последствий гипоэстрогении.