2) дефект 5α-редуктазы (+)
3) мутация в гене SRY
4) дефицит 11-β гидроксилазы
Дефект 5α-редуктазы, преимущественно изофермента типа 2 (ген SRD5A2), нарушает превращение тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ). ДГТ необходим для формирования наружных мужских половых органов и простаты, поэтому у пациента с кариотипом 46,XY и функционирующими яичками наружные гениталии могут быть женскими или неоднозначными, несмотря на наличие тестикул и продукции тестостерона. Это состояние относится к 46,XY-вариантам нарушений полового развития; термин ложный мужской гермафродитизм является устаревшим.
Внутренние структуры, происходящие из вольфовых протоков, обычно развиты, поскольку их формирование зависит главным образом от тестостерона, а антимюллеров гормон подавляет развитие мюллеровых структур. При частичном дефиците 5α-редуктазы в пубертате может наблюдаться вирилизация: увеличение клитора или фаллоса, огрубение голоса, рост мышечной массы и оволосение. Диагностически характерны кариотип 46,XY, сниженное образование ДГТ и повышенное соотношение тестостерон/ДГТ после стимуляции хорионическим гонадотропином; подтверждение получают при молекулярно-генетическом исследовании SRD5A2.
| Состояние | Основной дефект | Кариотип и гонады | Наружные гениталии | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|---|---|
| Дефицит 5α-редуктазы | Нарушение синтеза ДГТ из тестостерона | 46,XY; яички сохранены | Женские или неоднозначные при рождении; возможна вирилизация в пубертате | Высокое соотношение тестостерон/ДГТ, мутация SRD5A2 |
| Синдром нечувствительности к андрогенам | Патогенный вариант гена рецептора андрогенов AR | 46,XY; яички сохранены | При полной форме — женские; влагалище слепо заканчивается | Тестостерон и ДГТ сохранены, но отсутствует эффект андрогенов |
| Дисгенезия гонад при дефекте SRY | Нарушение дифференцировки бипотенциальной гонады в яичко | Чаще 46,XY; стрековые гонады | Женские | Недостаток тестостерона и антимюллерова гормона, наличие мюллеровых структур |
| Дефицит 21-гидроксилазы | Мутация CYP21A2, нарушение синтеза кортизола | Обычно 46,XX; яичники сохранены | Вирилизация наружных гениталий у девочек | Повышение 17-гидроксипрогестерона и андрогенов |
| Дефицит 11β-гидроксилазы | Мутация CYP11B1, нарушение синтеза кортизола | Обычно 46,XX; яичники сохранены | Вирилизация у девочек | Повышение 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона, артериальная гипертензия |
Принципиальное отличие дефицита 5α-редуктазы от врождённой гиперплазии коры надпочечников состоит в том, что первый обусловливает недостаточную маскулинизацию 46,XY, а последняя — вирилизацию 46,XX. Обследование ребёнка с неоднозначными гениталиями включает кариотипирование, ультразвуковую визуализацию гонад и внутренних органов, гормональный профиль и генетическое тестирование. Тактика лечения определяется мультидисциплинарной командой с учётом анатомии, гормонального потенциала гонад, прогноза фертильности и прав пациента; обязательны длительное эндокринологическое наблюдение и психосоциальная поддержка.