2) глюкоза крови > 35 ммоль/л, высокая осмолярность плазмы, отсутствие кетоза
3) ацидоз с анионной разницей ≥10 ммоль/л, уровень молочной кислоты крови > 4 ммоль/л (+)
4) глюкоза плазмы > 13 ммоль/л, рН крови > 7,4, анионная разница < 10 ммоль/л
Молочнокислый ацидоз представляет собой метаболический ацидоз, обусловленный накоплением лактата и ионов водорода. При увеличении концентрации лактата снижается уровень бикарбоната, а анионная разница возрастает за счёт появления в плазме неучитываемого аниона — лактата. В клинической практике обычно ориентируются на уровень лактата более 4–5 ммоль/л в сочетании со снижением pH крови и бикарбоната; в тестовых критериях значимым является превышение 4 ммоль/л.
Анионная разница рассчитывается по формуле: Na+ − (Cl− + HCO3−). Её увеличение до 10 ммоль/л и более при гиперлактатемии указывает на ацидоз с накоплением нелетучих кислот. Молочнокислый ацидоз может развиваться при тканевой гипоксии и гипоперфузии, сепсисе, шоке, тяжёлой сердечной или дыхательной недостаточности, а также при нарушении утилизации лактата, например при печёночной недостаточности или применении метформина. Выраженная гипергликемия для него не обязательна.
Таким образом, сочетание повышенного лактата и метаболического ацидоза с увеличенной анионной разницей наиболее точно характеризует молочнокислый ацидоз. Остальные признаки относятся преимущественно к диабетическому кетоацидозу или гиперосмолярному гипергликемическому состоянию, где ведущую роль играют кетоновые тела либо выраженная гипергликемия и гиперосмолярность.
| Состояние | pH и бикарбонат | Анионная разница | Лактат и кетоновые тела | Гликемия |
|---|---|---|---|---|
| Молочнокислый ацидоз | pH снижен, HCO3− снижен | Повышена, обычно ≥10 ммоль/л | Лактат >4–5 ммоль/л, кетоз не является ведущим признаком | Может быть нормальной, умеренно или значительно повышенной |
| Диабетический кетоацидоз | Метаболический ацидоз, снижение HCO3− | Повышена | Выраженная кетонемия и кетонурия; лактат может повышаться вторично | Чаще >13,9 ммоль/л, возможен эугликемический вариант |
| Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | pH обычно >7,30, значимого ацидоза нет | Нормальная или умеренно повышенная | Кетоз отсутствует либо минимален; лактат не является определяющим критерием | Обычно ≥33,3 ммоль/л, выраженная гиперосмолярность |
| Изолированная гиперлактатемия | pH и HCO3− могут оставаться нормальными | Может не увеличиваться | Лактат повышен без сформированного ацидоза | Не имеет специфических изменений |
| Гиперхлоремический метаболический ацидоз | pH и HCO3− снижены | Обычно нормальная | Лактат и кетоновые тела не повышены как основная причина | Обычно нормальная |
| Респираторный ацидоз | pH снижен, PaCO2 повышено; первично изменяется вентиляция | Обычно не увеличена при остром процессе | Лактат не является обязательным признаком | Не имеет диагностического значения |
При интерпретации анионной разницы необходимо учитывать референсный диапазон конкретной лаборатории и концентрацию альбумина, поскольку гипоальбуминемия может маскировать её повышение. Для подтверждения диагноза определяют газовый состав артериальной или венозной крови, бикарбонат, лактат, электролиты, кетоновые тела и оценивают клинические признаки гипоперфузии или гипоксии. Лечение направлено прежде всего на устранение причины: восстановление перфузии и оксигенации, терапию сепсиса, коррекцию гипоксии и отмену потенциально причинного препарата. Натрия гидрокарбонат не применяется рутинно и рассматривается только при крайне тяжёлой ацидемии по специальным показаниям.