2) агонисты минералокортикоидных рецепторов (+)
3) тиазидоподобные диуретики
4) тиазидные диуретики
Отмеченный вариант по смыслу должен обозначать антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР); термин агонисты в данной формулировке фармакологически некорректен. К АМР относятся спиронолактон, эплеренон и нестероидный препарат финеренон. Блокада минералокортикоидных рецепторов в дистальных отделах нефрона уменьшает экспрессию натриевых каналов ENaC и калиевых каналов ROMK, поэтому снижаются реабсорбция натрия и секреция калия и ионов водорода.
При сахарном диабете и хронической болезни почек со снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² уже ограничена способность почек выводить калий. Дополнительный риск создают диабетическая гипоренинемическая гипоальдостероническая недостаточность, сопутствующая терапия ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II, а также прием препаратов калия и НПВП. Поэтому применение АМР может привести к клинически значимой гиперкалиемии и повышению креатинина с ухудшением расчетной СКФ, особенно при исходной гиперкалиемии, обезвоживании или сочетании нескольких препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.
Гиперкалиемия нередко протекает бессимптомно, но при увеличении концентрации калия возможны мышечная слабость, парестезии и нарушения сердечной проводимости: высокие заостренные зубцы T, удлинение интервала PR, расширение комплекса QRS. Перед началом лечения необходимо определить калий и креатинин, рассчитать СКФ, затем повторить анализы вскоре после назначения или изменения дозы. Петлевые, тиазидные и тиазидоподобные диуретики, напротив, обычно усиливают потерю калия; ухудшение функции почек при их применении связано главным образом с чрезмерным снижением внутрисосудистого объема и гипоперфузией.
| Группа или клиническая ситуация | Основной почечный механизм | Влияние на калий | Особенности при СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² |
|---|---|---|---|
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Снижают действие альдостерона в собирательных трубочках, уменьшают активность ENaC и ROMK | Повышают риск гиперкалиемии и метаболического ацидоза | Требуют контроля калия и креатинина; риск особенно высок при СКФ менее 30, исходном калии выше 5,0 ммоль/л и сочетании с блокаторами РААС |
| Петлевые диуретики | Блокируют Na+-K+-2Cl−-котранспортер в толстом восходящем отделе петли Генле | Увеличивают экскрецию калия, чаще вызывают гипокалиемию | Сохраняют эффективность при выраженном снижении СКФ; чрезмерный диурез может вызвать гиповолемию, гипоперфузию почек и острое повреждение почек |
| Тиазидные диуретики | Подавляют реабсорбцию натрия и хлора через NCC в дистальном извитом канальце | Могут приводить к гипокалиемии и гипонатриемии | При СКФ менее 30 эффективность большинства препаратов снижается, но риск электролитных нарушений и гиповолемии сохраняется |
| Тиазидоподобные диуретики | Длительно ингибируют NCC, оказывая натрийуретическое и антигипертензивное действие | Чаще вызывают гипокалиемию, гипонатриемию и гиперурикемию | Могут применяться при умеренной ХБП, но требуют контроля объема циркулирующей крови, электролитов и динамики СКФ |
| Факторы, усиливающие гиперкалиемию на фоне АМР | Суммирование снижения альдостерон-зависимой секреции калия и уменьшения его почечного клиренса | Ингибиторы АПФ, БРА, НПВП, препараты калия и калийсберегающие средства повышают риск | При значимом повышении калия препарат временно отменяют или уменьшают дозу; тяжелая гиперкалиемия и изменения ЭКГ требуют неотложного лечения |
Таким образом, опасность АМР у пациентов с диабетической ХБП определяется сочетанием сниженной фильтрации и подавления альдостерон-зависимой экскреции калия. Небольшое начальное повышение креатинина не всегда означает прямую нефротоксичность, однако его динамика должна оцениваться вместе с изменением СКФ, объема циркулирующей крови и уровня калия. Финеренон может применяться для снижения кардиоренального риска у тщательно отобранных пациентов, но не отменяет регулярного лабораторного мониторинга. При буквальном прочтении варианта теста правильным фармакологическим термином является антагонисты минералокортикоидных рецепторов .