2) трех
3) двух (+)
4) четырех
Синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН) следует заподозрить при выявлении двух и более первичных опухолей или гиперпластических поражений эндокринных органов, особенно при их характерном сочетании. Наиболее типичный пример — МЭН 1-го типа, для которого диагностически значимо наличие любых двух из трех основных компонентов: первичного гиперпаратиреоза, опухоли гипофиза и гастроэнтеропанкреатической нейроэндокринной опухоли. Поэтому именно два эндокринных новообразования являются порогом для начала специализированного обследования.
Наличие двух опухолей не означает автоматического подтверждения наследственного синдрома: необходимо исключить спорадические, не связанные между собой заболевания и установить характер поражения. Подтверждение включает гормональное исследование, визуализацию соответствующих органов, оценку семейного анамнеза и, при подозрении на наследственную форму, молекулярно-генетическое тестирование. Для МЭН 1 основное значение имеет патогенный вариант гена MEN1, кодирующего менин; для МЭН 2 — активирующая мутация гена RET.
Клиническая настороженность особенно важна при раннем возрасте манифестации, множественных или двусторонних поражениях, рецидивирующем течении и наличии аналогичных заболеваний у родственников первой степени родства. При МЭН 2 сочетание медуллярного рака щитовидной железы с феохромоцитомой и/или первичным гиперпаратиреозом имеет особое диагностическое значение. Таким образом, вариант двух отражает минимальное число эндокринных опухолей, при котором синдром МЭН обоснованно включают в дифференциально-диагностический поиск.
| Синдром или состояние | Основные эндокринные поражения | Ключевой диагностический ориентир |
|---|---|---|
| МЭН 1 | Первичный гиперпаратиреоз, аденома гипофиза, гастроэнтеропанкреатическая нейроэндокринная опухоль | Два из трех основных компонентов либо один компонент в сочетании с подтвержденным семейным анамнезом или мутацией MEN1 |
| МЭН 2А | Медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, первичный гиперпаратиреоз | Патогенный вариант RET; обязательна оценка риска медуллярного рака щитовидной железы |
| МЭН 2B | Медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, множественные невромы слизистых, марфаноидный фенотип | Обычно обусловлен вариантом RET p.Met918Thr; гиперпаратиреоз, как правило, отсутствует |
| МЭН 4 | Сочетание опухолей гипофиза, околощитовидных желез и гастроэнтеропанкреатических нейроэндокринных опухолей | Редкий синдром, связанный преимущественно с нарушениями гена CDKN1B; рассматривается при фенотипе МЭН 1 без мутации MEN1 |
| Спорадические множественные опухоли | Два и более эндокринных новообразования без типичного синдромного сочетания | Отсутствие семейного анамнеза и герминальной мутации не исключает, но снижает вероятность наследственной формы |
| Семейная форма МЭН | Аналогичные эндокринные опухоли у нескольких родственников | Аутосомно-доминантное наследование с риском передачи патогенного варианта потомству; показано генетическое консультирование |
После выявления двух эндокринных опухолей обследование проводят не только по месту имеющихся поражений, но и по всему спектру предполагаемого синдрома. Членам семьи пациента при подтвержденной мутации предлагают каскадное генетическое тестирование и регулярный клинико-лабораторный скрининг. Тактика лечения определяется конкретным типом МЭН, гормональной активностью опухолей и риском злокачественного течения. Особенно важно исключить феохромоцитому до планирования операции по поводу другого эндокринного новообразования.