2) быстрое развитие комы
3) дегидратация (+)
4) нормальный или повышенный тонус глазных яблок
Дегидратация является характерным клиническим проявлением тяжёлой гипергликемической комы. При выраженной гипергликемии превышается почечный порог для глюкозы, возникает глюкозурия и осмотический диурез. С мочой теряются большие объёмы воды и электролитов, что приводит к гиповолемии, тахикардии, артериальной гипотензии, олигурии, сухости слизистых оболочек, снижению тургора кожи и размягчению глазных яблок.
При диабетическом кетоацидозе дегидратация сочетается с накоплением кетоновых тел и метаболическим ацидозом, а при гиперосмолярном состоянии — с выраженным повышением эффективной осмолярности плазмы. Гиповолемия и гиперосмолярность нарушают церебральную перфузию и функцию нейронов, поэтому по мере прогрессирования кризиса появляются сонливость, спутанность сознания и кома. Судороги возможны, особенно при гиперосмолярности, гипогликемии или отёке мозга, но не относятся к обязательным признакам.
Развитие гипергликемической комы обычно происходит постепенно, в течение часов или суток, а не внезапно; быстрое угнетение сознания более типично для тяжёлой гипогликемии. Нормальный или повышенный тонус глазных яблок не соответствует выраженному обезвоживанию, при котором глазные яблоки становятся мягкими. Поэтому именно дегидратация наиболее обоснованно характеризует клиническую картину диабетической комы.
| Признак | Кетоацидотическая кома | Гиперосмолярное состояние | Гипогликемическая кома |
|---|---|---|---|
| Темп развития | Обычно постепенно, в течение нескольких часов или суток | Чаще постепенно, нередко в течение нескольких суток | Часто быстро, от минут до часов |
| Уровень глюкозы | Значительно повышен, обычно ≥13,9 ммоль/л | Выраженная гипергликемия, обычно ≥33,3 ммоль/л | Снижен; клинические проявления возможны и при относительно нормальной гликемии у пациентов, получающих сахароснижающую терапию |
| Осмолярность плазмы | Повышена умеренно или значительно | Резко повышена; эффективная осмолярность обычно >300 мОсм/кг | Не является ведущим диагностическим критерием |
| Кислотно-основное состояние и кетоны | Кетонемия, кетонурия, метаболический ацидоз, снижение бикарбоната | Выраженного кетоацидоза обычно нет или он минимален | Ацидоз и кетоз не являются первичными признаками |
| Дегидратация | Выраженная: сухие слизистые, сниженный тургор кожи, тахикардия, гипотензия, мягкие глазные яблоки | Как правило, крайне выраженная вследствие большой потери свободной воды | Обычно отсутствует как ведущий синдром |
| Неврологические проявления | Слабость, заторможенность, нарушение сознания; при тяжёлом течении — кома | Часты дезориентация, очаговые симптомы, судороги и угнетение сознания | Потливость, тремор, тахикардия, возбуждение, затем судороги и кома |
| Дыхание и запах | Глубокое шумное дыхание Куссмауля, запах ацетона | Дыхание обычно без выраженного ацидотического паттерна, запах ацетона отсутствует | Специфических изменений дыхания и запаха обычно нет |
При подозрении на диабетическую кому необходимо немедленно определить гликемию, кетоновые тела, электролиты, кислотно-основное состояние и осмолярность плазмы. Лечение гипергликемического криза начинают с восстановления объёма циркулирующей жидкости изотоническими растворами и коррекции электролитных нарушений. Инсулинотерапию проводят после оценки уровня калия с обязательным контролем гликемии, натрия, калия, диуреза и неврологического статуса.