2) сахарным диабетом 2 типа без сосудистых осложнений
3) гестационным сахарным диабете в анамнезе
4) сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ретинопатией (+)
Правильный ответ — сахарный диабет 2 типа в сочетании с ретинопатией. Диабетическая ретинопатия свидетельствует о наличии сосудистого осложнения диабета и микроангиопатического поражения органа-мишени. Эстрогеновый компонент комбинированных оральных контрацептивов усиливает синтез печёночных факторов свёртывания, может повышать артериальное давление и увеличивать риск венозных и артериальных тромботических событий. На фоне уже существующей сосудистой патологии это делает применение комбинированной гормональной контрацепции небезопасным.
Согласно критериям приемлемости методов контрацепции, при диабетической ретинопатии комбинированные гормональные методы относятся к категории 3–4: потенциальный риск обычно превышает пользу, а при выраженном сосудистом поражении метод считается неприемлемым. Ретинопатия выявляется при офтальмоскопии и может включать микроаневризмы, кровоизлияния, экссудаты и неоваскуляризацию; хорошая компенсация гликемии не отменяет уже сформировавшееся сосудистое осложнение.
Сам по себе сахарный диабет 1 или 2 типа без ретинопатии, нефропатии, нейропатии и других сосудистых осложнений не является абсолютным противопоказанием к КОК: обычно это категория 2, при которой преимущества метода превышают возможные риски. Перенесённый гестационный диабет при отсутствии постоянного нарушения углеводного обмена также не создаёт специального ограничения для комбинированных контрацептивов. Решение о назначении принимают после оценки артериального давления, курения, длительности диабета, состояния глазного дна и других факторов сердечно-сосудистого риска.
| Клиническое состояние | Категория приемлемости КОК | Тактика и обоснование |
|---|---|---|
| Гестационный диабет в анамнезе, текущего сахарного диабета нет | 1 | Ограничений, связанных именно с этим анамнезом, нет; необходим стандартный контроль факторов риска. |
| Сахарный диабет 1 типа без сосудистых осложнений | 2 | КОК возможны после индивидуальной оценки риска и контроля показателей углеводного обмена. |
| Сахарный диабет 2 типа без сосудистых осложнений | 2 | Польза обычно превышает риск; учитываются возраст, артериальное давление, курение и ожирение. |
| Диабетическая ретинопатия | 3–4 | Сосудистое осложнение повышает риск неблагоприятных сосудистых событий; при выраженной ретинопатии КОК неприемлемы. |
| Диабетическая нефропатия | 3–4 | Сочетание микроангиопатии, гипертензии и нарушения функции почек существенно увеличивает сердечно-сосудистый риск. |
| Диабетическая нейропатия или другое сосудистое заболевание | 3–4 | Наличие поражения органов-мишеней является основанием избегать эстрогенсодержащих методов. |
| Длительность сахарного диабета более 20 лет | 3–4 | Даже при отсутствии выявленных осложнений возрастает вероятность скрытого микро- и макрососудистого поражения. |
При ретинопатии предпочтение обычно отдают методам без эстрогена: внутриматочной системе с левоноргестрелом, медной внутриматочной системе, импланту или другим прогестиновым вариантам с учётом индивидуальных ограничений. Перед выбором метода необходимы консультация офтальмолога и оценка нефрологических и сердечно-сосудистых осложнений. Контроль гликемии, артериального давления и регулярное обследование глазного дна остаются обязательными независимо от выбранной контрацепции.