2) двусторонней овариэктомии
3) гистерэктомия (не по поводу эндометриоза) (+)
4) мастэктомии
При тотальной гистерэктомии удаляется эндометрий — ткань, пролиферацию которой стимулируют эстрогены. Поэтому при отсутствии матки необходимость в прогестагене для профилактики гиперплазии и рака эндометрия отпадает, и менопаузальная гормональная терапия может проводиться эстрогенами в монотерапии. Такая схема используется при наличии показаний, прежде всего вазомоторных и урогенитальных симптомов менопаузы, а также для профилактики потери костной массы у подходящих пациенток.
Двусторонняя овариэктомия вызывает хирургическую менопаузу вследствие резкого прекращения продукции яичниковых гормонов, однако сама по себе не является основанием для назначения только эстрогенов: если матка сохранена, требуется комбинированная терапия эстрогеном и прогестагеном. После одностороннего удаления яичника функция оставшегося яичника обычно сохраняется, поэтому преждевременная менопауза не развивается автоматически. Мастэктомия также не определяет состав гормональной терапии; при раке молочной железы, особенно гормонозависимом, системная МГТ, как правило, противопоказана или рассматривается только индивидуально с онкологом.
Указание на отсутствие эндометриоза имеет принципиальное значение. При эндометриозе после удаления матки могут сохраняться очаги эндометриоидной ткани, способные реагировать на эстрогены, поэтому предпочтение нередко отдают комбинированной схеме или тиболону с учетом риска рецидива и индивидуальных факторов. При надвлагалищной, или субтотальной, гистерэктомии необходимо уточнить, сохранен ли функциональный эндометрий: при его наличии также требуется прогестагенная защита.
| Клиническая ситуация | Состояние яичников и матки | Предпочтительный принцип МГТ |
|---|---|---|
| Тотальная гистерэктомия по причине, не связанной с эндометриозом | Матка и эндометрий отсутствуют | Эстрогеновая монотерапия при отсутствии противопоказаний |
| Двусторонняя овариэктомия при сохраненной матке | Хирургическая менопауза, эндометрий сохраняется | Эстроген в сочетании с прогестагеном для защиты эндометрия |
| Односторонняя овариэктомия | Функция оставшегося яичника обычно сохранена | МГТ не назначается автоматически; решение зависит от симптомов и подтвержденного дефицита эстрогенов |
| Гистерэктомия по поводу эндометриоза | Матка удалена, но эндометриоидные очаги могут сохраняться | Системная эстрогеновая монотерапия нежелательна; схема подбирается индивидуально, часто рассматриваются комбинированная МГТ или тиболон |
| Субтотальная гистерэктомия | Возможное сохранение эндометрия в культе матки | При наличии эндометрия необходима прогестагенная защита; требуется уточнение объема операции |
| Мастэктомия без уточнения онкологического анамнеза | Состояние матки и риск гормонозависимой опухоли не определены | Мастэктомия сама по себе не является показанием к эстрогеновой монотерапии; необходима оценка онкологического риска |
Таким образом, ключевым критерием выбора монотерапии эстрогенами является отсутствие эндометрия, а не сам факт хирургического вмешательства на яичниках или молочной железе. Перед назначением оценивают противопоказания, включая гормонозависимые опухоли, тромбоэмболические осложнения и заболевания печени. При преждевременной хирургической менопаузе системная гормональная терапия обычно рекомендуется до среднего возраста естественной менопаузы, если нет противопоказаний, но при сохраненной матке она должна включать прогестаген.