2) кортикостероидные гормоны, нитроглицерин
3) сердечные гликозиды, препараты калия
4) тромболитические средства, гепарин
Синдром малого сердечного выброса означает недостаточное поступление крови к органам вследствие снижения насосной функции сердца. На него указывают артериальная гипотензия, холодные и бледные кожные покровы, слабый пульс, олигурия, заторможенность, удлинение времени капиллярного наполнения, метаболический ацидоз и повышение лактата. Гемодинамически часто выявляется снижение сердечного индекса менее 2,2 л/мин/м², однако решение о лечении принимают с учётом клинической гипоперфузии и причины состояния.
Инфузионная терапия показана при вероятном снижении преднагрузки — гиповолемии, кровопотере или относительной сосудистой недостаточности, но проводится дробно, с повторной оценкой артериального давления, перфузии, диуреза и признаков отёка лёгких. Дофамин оказывает дозозависимое положительное инотропное и хронотропное действие, а в более высоких дозах повышает сосудистый тонус, что может увеличить сердечный выброс и системное давление. В современной практике при выраженном вазоплегическом шоке чаще предпочтителен норэпинефрин, а дофамин применяют у отдельных пациентов, например при сочетании гипотензии с брадикардией или при ограниченной доступности других вазоактивных средств; необходим мониторинг тахиаритмий и ишемии.
Кортикостероиды не являются базовой терапией самого синдрома малого выброса и назначаются при надпочечниковой недостаточности или рефрактерном шоке. Нитроглицерин снижает пред- и постнагрузку, поэтому при гипотензии способен ухудшить перфузию. Сердечные гликозиды имеют медленное начало действия и ограниченную роль в неотложной коррекции гемодинамики, а препараты калия применяются только при подтверждённой гипокалиемии. Тромболитики и гепарин показаны при конкретных тромботических причинах, но не при синдроме малого сердечного выброса как таковом.
| Гемодинамический профиль | Клинические и диагностические признаки | Основной принцип неотложной коррекции |
|---|---|---|
| Гиповолемический вариант | Сниженное венозное наполнение, холодная кожа, гипотензия, анамнез кровопотери или обезвоживания | Контролируемое восполнение объёма; при кровотечении — гемостатическая терапия и компоненты крови |
| Кардиогенный вариант | Низкий сердечный индекс, признаки застоя в лёгких, влажные хрипы, повышенное давление наполнения желудочков | Оксигенация, лечение причины, инотропная или вазопрессорная поддержка; инфузии только после оценки риска перегрузки |
| Дисфункция правого желудочка | Гипотензия, набухание шейных вен, гепатомегалия, отсутствие выраженного отёка лёгких | Осторожная оптимизация преднагрузки и поддержка сократимости; исключение инфаркта правого желудочка и ТЭЛА |
| Дистрибутивный шок | Снижение системного сосудистого сопротивления, относительная гиповолемия, первоначально тёплые кожные покровы, возможна лихорадка | Инфузия по показаниям, ранняя антибактериальная терапия при сепсисе, вазопрессорная поддержка |
| Обструктивный шок | Резкое падение сердечного выброса при механическом препятствии: ТЭЛА, тампонада, напряжённый пневмоторакс | Немедленное устранение причины: реперфузия, перикардиоцентез или декомпрессия плевральной полости |
| Признаки эффективности лечения | Рост среднего АД, улучшение сознания и периферической перфузии, восстановление диуреза, снижение лактата | Титрование терапии по динамике показателей, а не только по разовому уровню артериального давления |
Таким образом, сочетание осторожной инфузионной поддержки и препарата, повышающего сократимость и сосудистый тонус, соответствует патофизиологии гипоперфузии при малом сердечном выбросе. Объём жидкости должен определяться предполагаемой причиной и ответом на пробную инфузию. При отсутствии эффекта необходимо срочно уточнить тип шока и перейти к этиотропному лечению и современным вазоактивным стратегиям.