2) терапия аналогами соматостатина
3) терапия агонистами дофаминовых рецепторов (+)
4) хирургическое лечение
При пролактиноме методом первой линии является медикаментозная терапия агонистами дофаминовых рецепторов, преимущественно каберголином. Дофамин физиологически подавляет секрецию пролактина лактотрофами через D2-рецепторы; агонисты этих рецепторов снижают концентрацию гормона, уменьшают объём аденомы и устраняют последствия гиперпролактинемии — гипогонадизм, нарушения менструального цикла, галакторею и бесплодие. У пациентов с макропролактиномой лечение также может привести к регрессу опухоли и уменьшению компрессии хиазмы зрительных нервов.
Каберголин обычно предпочтителен благодаря высокой эффективности, длительному действию и лучшей переносимости; бромокриптин применяют при непереносимости каберголина, а также в отдельных случаях при планировании беременности. До начала и в процессе лечения оценивают уровень пролактина, выполняют МРТ гипофиза, исследуют поля зрения при макроаденоме и исключают вторичные причины гиперпролактинемии: беременность, гипотиреоз, лекарственное воздействие, почечную или печёночную недостаточность и макропролактинемию.
Хирургическое лечение не является стандартным первым шагом для большинства пациентов, поскольку медикаментозная терапия часто эффективно контролирует как гормональную гиперсекрецию, так и рост опухоли. Транссфеноидальная аденомэктомия рассматривается при резистентности или непереносимости агонистов дофамина, прогрессирующей компрессии зрительных путей либо при отдельных анатомически благоприятных микроаденомах. Лучевая терапия предназначена главным образом для редких агрессивных или медикаментозно и хирургически резистентных опухолей, а аналоги соматостатина не имеют сопоставимой эффективности и не относятся к базовой терапии пролактиномы.
| Подход | Механизм или цель | Основное место в лечении | Ограничения и показания |
|---|---|---|---|
| Агонисты дофаминовых рецепторов | Стимуляция D2-рецепторов лактотрофов, подавление синтеза пролактина и уменьшение опухоли | Первая линия при микро- и макропролактиноме | Контроль переносимости, титрация дозы; каберголин обычно предпочтительнее |
| Каберголин | Длительная D2-агонистическая активность | Предпочтительный препарат у большинства взрослых | Возможны тошнота, ортостатические реакции; при длительной терапии контролируют клапанный аппарат сердца по показаниям |
| Бромокриптин | Активация дофаминовых рецепторов с подавлением секреции пролактина | Альтернатива каберголину | Чаще вызывает желудочно-кишечные и ортостатические побочные эффекты; имеет большой опыт применения при беременности |
| Транссфеноидальная операция | Удаление аденомы и устранение компрессии окружающих структур | Резистентность или непереносимость медикаментов, выраженная компрессия зрительных путей | Риск гипопитуитаризма, ликвореи и рецидива; не заменяет медикаментозную терапию в типичных случаях |
| Лучевая терапия | Постепенное подавление пролиферации опухолевых клеток | Редкие агрессивные и резистентные пролактиномы | Отсроченный эффект, риск гипопитуитаризма и повреждения окружающих тканей |
| Аналоги соматостатина | Снижение секреции гормонов через соматостатиновые рецепторы | Не являются стандартной терапией пролактиномы | Ограниченная эффективность; могут использоваться лишь в исключительных ситуациях |
Эффективность лечения оценивают прежде всего по нормализации пролактина и клиническому восстановлению функции гонад, а при макроаденоме — также по данным контрольной МРТ и офтальмологического обследования. При выраженном снижении уровня пролактина и уменьшении опухоли дозу агониста дофамина иногда постепенно уменьшают. Отсутствие ответа требует проверки приверженности, повторной оценки диагноза и исключения вторичных причин гиперпролактинемии. Резистентность определяется не только сохраняющимся повышением пролактина, но и отсутствием ожидаемого уменьшения опухоли на адекватной терапии.