2) назначение агонистов дофамина (+)
3) тотальная гипофизэктомия
4) первичное хирургическое лечение
Сочетание первичного гиперпаратиреоза, инсулиномы и пролактиномы характерно для синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1), связанного с патогенным вариантом гена MEN1, кодирующего белок менин. Пролактинома при МЭН-1 лечится по тем же базовым принципам, что и спорадическая: методом первой линии являются агонисты дофаминовых рецепторов, преимущественно каберголин, реже бромокриптин.
Агонисты дофамина активируют D2-рецепторы лактотрофов аденогипофиза, подавляют синтез и секрецию пролактина и обычно вызывают уменьшение объёма аденомы. Эффективность оценивают по нормализации уровня пролактина, регрессу симптомов гиперпролактинемии, восстановлению гонадной функции и уменьшению опухоли по данным МРТ. Перед подтверждением пролактиномы необходимо исключить лекарственную гиперпролактинемию, беременность, первичный гипотиреоз, почечную недостаточность и макропролактинемию.
Хирургическое лечение пролактиномы не является первичным, поскольку при МЭН-1 аденома может иметь инвазивный рост, а медикаментозная терапия часто позволяет контролировать как гормональную активность, так и размер опухоли. Темозоломид применяют при агрессивной, резистентной к стандартному лечению опухоли гипофиза или при карциноме гипофиза, а тотальная гипофизэктомия приводит к необратимому пангипопитуитаризму и не используется рутинно.
| Параметр | Диагностическое или лечебное значение |
|---|---|
| Синдром МЭН-1 | Сочетание опухолей околощитовидных желёз, гипофиза и гастроэнтеропанкреатической системы; возможна мутация гена MEN1. |
| Первичный гиперпаратиреоз | Повышение кальция крови и паратгормона; наиболее частое и часто раннее проявление МЭН-1. |
| Инсулинома | Функциональная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы с эндогенной гиперинсулинемией и гипогликемией; входит в спектр опухолей МЭН-1. |
| Пролактинома | Стойкое повышение пролактина после исключения вторичных причин и аденома гипофиза на МРТ; возможны галакторея, гипогонадизм, нарушения менструального цикла или эректильная дисфункция. |
| Агонисты дофамина | Первая линия лечения: стимуляция D2-рецепторов подавляет секрецию пролактина и способствует уменьшению аденомы; обычно предпочтителен каберголин. |
| Транссфеноидальная операция | Рассматривается при непереносимости или резистентности к агонистам дофамина, прогрессировании компрессии хиазмы, апоплексии либо наличии иных хирургических показаний. |
| Темозоломид | Резервная химиотерапия для агрессивных опухолей гипофиза или карциномы при неэффективности стандартных методов; не является первичным лечением пролактиномы. |
| Тотальная гипофизэктомия | Не применяется рутинно из-за высокой травматичности и неизбежной утраты адренокортикотропной, тиреотропной, гонадотропной и соматотропной функций. |
Выбор агониста дофамина не отменяет необходимости раздельного ведения других компонентов МЭН-1. Пациенту требуется динамический контроль пролактина, размеров аденомы по МРТ и функций гипофиза. Гиперпаратиреоз и инсулинома оценивают по самостоятельным биохимическим и клиническим критериям, поскольку их лечение может включать хирургические методы. При недостаточном ответе на каберголин необходимо подтвердить приверженность, уточнить диагноз и исключить вторичные причины гиперпролактинемии.