2) уровня электролитов, осмолярности крови
3) уровней глюкозы крови, кетоновых тел в моче с помощью тест-полосок (+)
4) гематокрита, pH крови
На догоспитальном этапе наиболее доступным и информативным скринингом при подозрении на гиперосмолярное гипергликемическое состояние является одновременное определение глюкозы капиллярной крови и кетоновых тел в моче тест-полоской. Для состояния характерны выраженная гипергликемия, глубокая дегидратация и гиперосмолярность плазмы при отсутствии или минимальной выраженности кетоза. Сохранение некоторой секреции инсулина ограничивает липолиз и образование кетоновых тел, поэтому выявление значительной кетонурии, особенно в сочетании с признаками ацидоза, заставляет прежде всего думать о диабетическом кетоацидозе или смешанном гипергликемическом кризе.
Ориентировочно гиперосмолярное состояние предполагают при глюкозе около 33,3 ммоль/л и выше, однако абсолютное значение гликемии не заменяет оценку общего состояния. Типичны нарастающая жажда, полиурия с последующей олигурией, сухость кожи и слизистых, тахикардия, гипотензия, спутанность сознания или кома. Исследование кетонов с помощью тест-полосок позволяет быстро провести первичную дифференциацию с кетоацидозом и определить срочность медицинской эвакуации.
Определение электролитов, осмолярности, кислотно-основного состояния, pH и гематокрита необходимо для окончательного подтверждения диагноза, оценки тяжести дегидратации и выбора инфузионной терапии, но обычно требует лабораторных условий. На догоспитальном этапе эти показатели не должны задерживать транспортировку пациента. Следует учитывать, что мочевые тест-полоски определяют преимущественно ацетоацетат и могут запаздывать по сравнению с уровнем β-гидроксибутирата в крови, однако остаются практически доступным методом первичного обследования.
| Признак | Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Диабетический кетоацидоз | Смешанное состояние |
|---|---|---|---|
| Глюкоза плазмы | Обычно ≥33,3 ммоль/л (≥600 мг/дл) | Чаще ≥13,9 ммоль/л, возможен эугликемический вариант | Выраженная гипергликемия с признаками обоих кризов |
| Осмолярность | Эффективная обычно >300 мОсм/кг или общая >320 мОсм/кг | Чаще менее выраженное повышение; обычно <320 мОсм/кг | Повышена, особенно при значительной гипергликемии и дегидратации |
| Кетоновые тела | Отсутствуют или снижены; β-гидроксибутират обычно <3 ммоль/л | Выраженная кетонемия и кетонурия; β-гидроксибутират обычно ≥3 ммоль/л | Умеренная или выраженная кетонемия |
| Кислотно-основное состояние | pH обычно ≥7,30, бикарбонат сохранён или умеренно снижен | Метаболический ацидоз: pH <7,30, бикарбонат снижен | Сочетание гиперосмолярности и значимого ацидоза |
| Неврологические проявления | Часты: спутанность сознания, судороги, очаговая симптоматика, кома | Возможны, но обычно менее выражены до развития тяжёлой гипоперфузии | Могут быть выраженными и быстро прогрессировать |
| Дегидратация | Крайне выраженная вследствие осмотического диуреза | Выраженная, но обычно менее глубокая | Выраженная, с высоким риском шока и острого повреждения почек |
Пациент с подозрением на гиперосмолярное состояние нуждается в неотложной госпитализации и мониторинге жизненно важных функций. После прибытия в стационар повторно оценивают гликемию, электролиты, кетоны, осмолярность, кислотно-основное состояние и функцию почек. Особое внимание уделяют поиску провоцирующей причины, чаще инфекции, инфаркта, инсульта, пропуска сахароснижающей терапии или выраженной дегидратации. Лечение начинают с осторожного восстановления внутрисосудистого объёма и коррекции метаболических нарушений под лабораторным контролем.