2) остеокальцина
3) фосфора
4) кальция (+)
В первые сутки после паратиреоидэктомии необходимо контролировать уровень кальция сыворотки крови, поскольку после удаления гиперфункционирующей ткани быстро снижается секреция паратиреоидного гормона (ПТГ). Уменьшение действия ПТГ ограничивает мобилизацию кальция из костной ткани, снижает его реабсорбцию в почках и образование активного метаболита витамина D — кальцитриола. В результате может развиться ранняя послеоперационная гипокальциемия, требующая своевременной коррекции.
Наиболее опасными причинами снижения кальция являются транзиторный или стойкий послеоперационный гипопаратиреоз и синдром голодных костей . Последний возникает преимущественно у пациентов с выраженным гиперпаратиреозом и высокой скоростью костного ремоделирования: после нормализации уровня ПТГ кальций, фосфат и магний интенсивно включаются в минерализующийся костный матрикс. Снижение кальция может сопровождаться периоральными и дистальными парестезиями, мышечными спазмами, положительными симптомами Хвостека и Труссо, удлинением интервала QT, тетанией и ларингоспазмом.
Предпочтительно определять ионизированный кальций, поскольку именно эта фракция биологически активна. При измерении общего кальция результат следует интерпретировать с учетом концентрации альбумина, чтобы исключить псевдогипокальциемию. Дополнительное определение ПТГ, фосфора и магния помогает установить механизм нарушения и оценить потребность в препаратах кальция и активных формах витамина D.
| Послеоперационное состояние | Кальций | ПТГ и фосфор | Диагностические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| Нормальное послеоперационное течение | Нормальный или умеренно снижающийся | ПТГ сохранен; фосфор без значимых изменений | Отсутствие симптомов, стабильные показатели при повторном исследовании | Продолжение планового наблюдения |
| Транзиторный гипопаратиреоз | Снижен | ПТГ снижен; фосфор чаще повышен | Возникает вскоре после операции, функция оставшейся ткани впоследствии восстанавливается | Может потребовать временного назначения кальция и кальцитриола |
| Стойкий послеоперационный гипопаратиреоз | Устойчиво снижен без лечения | ПТГ низкий или неопределяемый; фосфор повышен | Длительное сохранение биохимических нарушений и потребности в заместительной терапии | Необходимы долговременное лечение и контроль кальциурии |
| Синдром голодных костей | Выраженно и длительно снижен | ПТГ может быть сохранен; фосфор обычно снижен | Высокая исходная щелочная фосфатаза, тяжелое поражение костей, возможная гипомагниемия | Требует интенсивного и нередко продолжительного восполнения кальция |
| Псевдогипокальциемия при гипоальбуминемии | Общий кальций снижен, ионизированный нормален | ПТГ обычно без патологического снижения | Низкий альбумин при отсутствии типичных симптомов гипокальциемии | Коррекция кальция без подтверждения истинной гипокальциемии не показана |
| Гипомагниемия | Снижен или плохо поддается коррекции | Секреция и действие ПТГ нарушены; фосфор вариабелен | Сохраняющаяся гипокальциемия несмотря на введение кальция | Необходимо одновременное восполнение магния |
Контроль кальция в первые сутки позволяет выявить нисходящую динамику еще до развития тяжелой нейромышечной симптоматики. Частота повторных измерений определяется объемом операции, исходной тяжестью гиперпаратиреоза, уровнем ПТГ и клиническим состоянием пациента. При симптомной или выраженной гипокальциемии применяют препараты кальция, а при недостаточной секреции ПТГ дополнительно назначают активные формы витамина D. Одновременно оценивают фосфор и магний, поскольку их изменения помогают различить гипопаратиреоз и синдром голодных костей и выбрать адекватную тактику лечения.