2) синдрома POEMS (+)
3) синдрома DIDMOAD
4) комплекса Карни
Правильный ответ — синдром POEMS. Надпочечниковая недостаточность в его составе относится к эндокринопатии — одному из малых диагностических критериев синдрома. POEMS представляет собой паранеопластический синдром, связанный с моноклональной плазмоклеточной пролиферацией; ключевую роль в формировании системных проявлений играют VEGF и провоспалительные цитокины. Эндокринные нарушения могут включать гипогонадизм, гипотиреоз, нарушения углеводного обмена, гиперпролактинемию и недостаточность коры надпочечников.
При подозрении на надпочечниковую недостаточность оценивают утреннюю концентрацию кортизола и уровень АКТГ; при неопределённых результатах проводят стимуляционную пробу с синтетическим аналогом АКТГ. Низкий кортизол в сочетании с повышенным АКТГ указывает на первичную недостаточность, а низкий или неадекватно нормальный АКТГ — на центральный вариант. В рамках POEMS нарушение может быть частью мультигормональной дисфункции и не обязательно связано с прямым разрушением надпочечников.
Остальные перечисленные состояния характеризуются преимущественно противоположным — гиперфункциональным — поражением эндокринных органов либо иными типичными синдромами. При синдроме Мак-Кьюна—Олбрайта возможны автономные эндокринопатии, включая гиперкортицизм; при комплексе Карни наиболее характерна первичная пигментная узловая дисплазия коры надпочечников с синдромом Кушинга. DIDMOAD (синдром Вольфрама) связан с сахарным диабетом, атрофией зрительных нервов, несахарным диабетом и тугоухостью, но надпочечниковая недостаточность не является его классическим компонентом.
| Состояние | Основной механизм | Типичные эндокринные проявления | Связь с надпочечниками | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| POEMS | Моноклональная плазмоклеточная пролиферация, повышение VEGF и цитокинов | Гипогонадизм, гипотиреоз, нарушения углеводного обмена, гиперпролактинемия | Надпочечниковая недостаточность как проявление эндокринопатии | Полинейропатия, органомегалия, моноклональный белок, склеротические очаги, кожные изменения |
| Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта | Мозаичная активирующая мутация GNAS | Преждевременное половое развитие, тиреотоксикоз, избыток гормона роста | Возможен автономный гиперкортицизм, а не типичная недостаточность | Кафе-о-ле пятна и фиброзная дисплазия костей |
| DIDMOAD / синдром Вольфрама | Патология WFS1, нарушение функции эндоплазматического ретикулума | Сахарный диабет, несахарный диабет, гипогонадизм, нейродегенерация | Надпочечниковая недостаточность не относится к классическим проявлениям | Атрофия зрительных нервов и нейросенсорная тугоухость |
| Комплекс Карни | Чаще инактивирующая мутация PRKAR1A с нарушением сигнального пути протеинкиназы A | Синдром Кушинга, акромегалия, опухоли яичек и гипофиза | Первичная пигментная узловая дисплазия коры надпочечников вызывает гиперкортицизм | Миксомы сердца, кожная лентигинозная пигментация, множественные опухоли |
| Подтверждение надпочечниковой недостаточности | Оценка гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси | Слабость, похудение, гипотензия, гипонатриемия, гиперкалиемия при первичном варианте | Низкий утренний кортизол; недостаточный прирост кортизола после стимуляции АКТГ | АКТГ помогает отличить первичную форму от центральной |
| Тактика при подтверждённой недостаточности | Замещение дефицита кортизола и лечение основного заболевания | Гидрокортизон в заместительной дозе, обучение стрессовому увеличению дозы | При надпочечниковом кризе необходимы немедленный парентеральный гидрокортизон и инфузионная терапия | Одновременно проводится лечение плазмоклеточного клона при POEMS |
Эндокринопатия сама по себе не подтверждает POEMS, поскольку синдром диагностируют по сочетанию обязательных признаков, больших и малых критериев. При выявлении надпочечниковой недостаточности важно исключить длительный приём глюкокортикоидов, аутоиммунное поражение и инфильтративные заболевания. Заместительная терапия не заменяет лечение основного плазмоклеточного процесса. Пациентам необходимы инструкции по увеличению дозы глюкокортикоида при инфекции, операции или другой стрессовой ситуации.