2) уменьшение роста бороды и усов
3) атрофия яичек
4) гинекомастия (+)
Гинекомастия является наиболее частым клиническим проявлением эстрогенпродуцирующей опухоли у мужчин. Избыточная секреция эстрадиола или повышение его биодоступности приводит к смещению соотношения эстрогены/андрогены в пользу эстрогенов и стимулирует пролиферацию протокового эпителия и стромы грудной железы. Обычно формируется истинная гинекомастия — плотное или эластичное железистое образование под ареолой, нередко болезненное на ранних этапах.
Эстрогены подавляют гипоталамо-гипофизарную регуляцию гонад, снижая секрецию гонадотропинов и продукцию тестостерона. Поэтому уменьшение либидо и потенции, атрофия яичек и снижение роста волос на лице также возможны, однако они менее специфичны и чаще развиваются позднее. При опухолях, продуцирующих хорионический гонадотропин человека, усиление ароматизации андрогенов в эстрогены может создавать сходную клиническую картину даже без непосредственной секреции эстрадиола.
| Причина | Механизм | Гормональные изменения | Клинические признаки | Диагностическая тактика |
|---|---|---|---|---|
| Эстрогенпродуцирующая опухоль | Избыточная секреция эстрогенов и увеличение соотношения эстрогены/андрогены | Повышение эстрадиола, относительное или абсолютное снижение тестостерона; возможное подавление ЛГ и ФСГ | Быстро прогрессирующая, часто болезненная истинная гинекомастия; возможны снижение либидо и феминизация | Эстрадиол, общий и свободный тестостерон, ЛГ, ФСГ; УЗИ яичек и надпочечников по показаниям |
| Хорионический гонадотропин-продуцирующая герминогенная опухоль | ХГЧ стимулирует клетки Лейдига, увеличивая продукцию андрогенов и их ароматизацию | Повышение β-субъединицы ХГЧ, эстрадиола; тестостерон может быть нормальным или повышенным | Гинекомастия, увеличение яичка или объемное образование; возможны симптомы опухолевой интоксикации | β-ХГЧ, альфа-фетопротеин, ЛДГ, УЗИ органов мошонки |
| Лекарственно-индуцированная гинекомастия | Антагонизм к андрогеновым рецепторам, стимуляция эстрогеновых рецепторов или усиление ароматизации | Зависит от препарата; типично без выраженного повышения эстрадиола | Связь с началом терапии спиронолактоном, антиандрогенами, анаболическими стероидами и другими препаратами | Подробный лекарственный анамнез, оценка необходимости отмены или замены препарата |
| Первичный гипогонадизм | Недостаточная продукция тестостерона яичками | Снижение тестостерона, повышение ЛГ и ФСГ; относительное преобладание эстрогенов | Гинекомастия в сочетании с атрофией яичек, бесплодием и снижением вторичных половых признаков | Утренний тестостерон, ЛГ, ФСГ, спермограмма; кариотипирование при подозрении на синдром Клайнфельтера |
| Заболевания печени | Нарушение инактивации эстрогенов и изменение синтеза белков-переносчиков | Повышение свободной фракции эстрогенов, снижение тестостерона при тяжелом поражении печени | Гинекомастия на фоне признаков хронического заболевания печени | АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, коагулограмма и визуализация печени |
| Псевдогинекомастия при ожирении | Избыточная жировая ткань усиливает периферическую ароматизацию андрогенов | Чаще нормальные показатели эстрадиола и тестостерона | Диффузное мягкое увеличение молочных желез без плотного субареолярного железистого диска | Осмотр и пальпация; при сомнении — УЗИ или маммография |
Внезапная или быстро нарастающая гинекомастия, особенно односторонняя, требует исключения опухоли яичка, надпочечника и герминогенной опухоли. Обследование включает пальпацию органов мошонки, гормональный профиль и определение опухолевых маркеров по клиническим показаниям. Важно отличать истинную гинекомастию от жировой ткани при ожирении и от опухоли молочной железы; твердый узел вне ареолы, втяжение соска или патологические выделения требуют онкологической настороженности. Лечение определяется причиной и при опухолевом процессе прежде всего направлено на радикальное устранение источника гормональной гиперсекреции.