2) 40
3) 20
4) 30 (+)
Наследственные формы медуллярного рака щитовидной железы составляют до 30% всех случаев, поэтому правильным является показатель 30%. Опухоль развивается из парафолликулярных С-клеток, продуцирующих кальцитонин. В основе большинства наследственных вариантов лежит активирующая герминальная мутация гена RET, передающаяся по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью.
Наследственный медуллярный рак может входить в состав синдромов множественной эндокринной неоплазии типа 2А или 2В либо проявляться как семейный медуллярный рак щитовидной железы. Для него характерны более ранний возраст манифестации, часто двустороннее и мультифокальное поражение, а также наличие аналогичных случаев в семье. Спорадическая форма встречается примерно в 70–75% наблюдений, обычно является солитарной и диагностируется в более старшем возрасте; при этом соматические мутации RET могут присутствовать только в опухолевой ткани и не передаваться потомству.
Диагностически важны повышение базального или стимулированного кальцитонина, ультразвуковая оценка щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов, цитологическое исследование и обязательное молекулярно-генетическое исследование на герминальную мутацию RET у каждого пациента с подтверждённым медуллярным раком. Выявление наследственного варианта определяет необходимость обследования родственников и поиска сопутствующей феохромоцитомы и гиперпаратиреоза.
| Вариант | Генетическая основа | Клинические особенности | Тактика обследования |
|---|---|---|---|
| Наследственный медуллярный рак в целом | Герм germинальная активирующая мутация RET | До 30% всех случаев; раннее, нередко двустороннее и мультифокальное поражение | Генетическое консультирование и исследование RET у пациента и родственников |
| МЭН 2А | Мутация RET | Медуллярный рак, феохромоцитома, первичный гиперпаратиреоз | Определение метанефринов и оценка кальций-фосфорного обмена до операции на щитовидной железе |
| МЭН 2В | Чаще мутация кодона M918T гена RET | Ранний агрессивный медуллярный рак, феохромоцитома, слизистые невромы, марфаноидный habitus | Раннее генетическое выявление и профилактическая тиреоидэктомия с учётом риска мутации |
| Семейный медуллярный рак | Наследственная мутация RET без обязательных признаков МЭН 2 | Медуллярный рак у нескольких родственников; другие эндокринные опухоли могут отсутствовать | Каскадное обследование членов семьи на герминальную мутацию RET |
| Спорадическая форма | Герминальная мутация обычно отсутствует; возможны соматические изменения RET или RAS | Около 70–75% случаев; чаще солитарная опухоль и более поздний дебют | Несмотря на отсутствие семейного анамнеза, требуется генетическое исследование пациента |
| Биохимический маркер | Связан с активностью С-клеточной опухоли | Повышение кальцитонина; при распространённом процессе возможна диарея | Кальцитонин и раково-эмбриональный антиген используют для диагностики и последующего наблюдения |
При подтверждении мутации RET обследование родственников позволяет выявить носителей до развития клинически выраженной опухоли. Срок профилактической тиреоидэктомии определяется конкретным вариантом мутации и её уровнем риска, а не только возрастом пациента. Перед хирургическим лечением необходимо исключить феохромоцитому, поскольку её нераспознанное наличие повышает опасность анестезии и операции. После лечения длительно контролируют кальцитонин и уровень раково-эмбрионального антигена.