2) 5-10
3) 20-25 (+)
4) 30-40
Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) развивается из парафолликулярных С-клеток, продуцирующих кальцитонин. Примерно 20–25% случаев имеют наследственный характер, что соответствует указанному варианту ответа. Наследование обычно аутосомно-доминантное и связано с патогенными герминальными вариантами гена RET, кодирующего рецептор тирозинкиназы.
Наследственные формы представлены синдромами множественной эндокринной неоплазии типа 2А и 2B (МЭН2А, МЭН2B), а также семейным медуллярным раком щитовидной железы без других проявлений МЭН2. Для них характерно более раннее возникновение опухоли, возможное поражение нескольких членов семьи и высокий риск мультифокального роста. Спорадический МРЩЖ составляет около 75–80% случаев и чаще выявляется как одиночная опухоль у пациента старшего возраста; при этом соматические, то есть возникшие только в опухолевых клетках, изменения RET также могут обнаруживаться.
Подтверждение диагноза основывается на морфологическом исследовании и выявлении повышенного уровня кальцитонина, часто в сочетании с повышением раково-эмбрионального антигена (РЭА). Всем пациентам с установленным МРЩЖ показано молекулярно-генетическое исследование герминального RET, поскольку отрицательный семейный анамнез не исключает наследственную форму. При обнаружении патогенного варианта обследуют родственников первой степени родства и определяют тактику профилактической тиреоидэктомии с учётом конкретного генотипа и уровня риска.
| Форма или синдром | Генетическая основа | Ключевые клинические признаки | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|---|---|
| Спорадический МРЩЖ | Герминального варианта RET обычно нет; возможны соматические мутации RET и другие опухолевые изменения | Чаще одиночная опухоль, манифестация в более старшем возрасте | Генетическое тестирование необходимо для исключения наследственной формы; лечение включает тиреоидэктомию с оценкой лимфатических узлов |
| Семейный МРЩЖ | Герминальный патогенный вариант RET | МРЩЖ у нескольких родственников, без характерных признаков феохромоцитомы или гиперпаратиреоза | Обследование родственников и профилактическая тиреоидэктомия у носителей мутации |
| МЭН2А | Наследственный вариант RET, аутосомно-доминантное наследование | МРЩЖ, феохромоцитома, возможен первичный гиперпаратиреоз | Перед операцией на щитовидной железе необходимо исключить феохромоцитому; объём лечения определяется RET-генотипом |
| МЭН2B | Чаще вариант RET p.Met918Thr | Агрессивный ранний МРЩЖ, феохромоцитома, слизистые невромы, марфаноидный фенотип | Требуется особенно раннее выявление и профилактическая тиреоидэктомия; гиперпаратиреоз обычно не характерен |
| Кальцитонин | Продуцируется опухолевыми С-клетками | Повышение в крови у большинства пациентов с МРЩЖ | Основной биохимический маркёр диагностики и послеоперационного мониторинга; оценивается совместно с РЭА |
| Генетическое обследование | Анализ герминального варианта RET в периферической крови | Показано даже при отсутствии семейного анамнеза | Позволяет отличить наследственную форму, обследовать родственников и выбрать сроки профилактической операции |
Таким образом, доля наследственных случаев МРЩЖ составляет примерно одну пятую — одну четверть всех наблюдений. Наиболее значимым молекулярным маркёром наследственной предрасположенности является герминальная мутация RET. Раннее выявление носителей позволяет предупредить развитие опухоли с помощью профилактической тиреоидэктомии. Обследование пациента с МРЩЖ должно включать не только оценку кальцитонина и распространённости опухоли, но и генетическую диагностику.